Боль в предплечье

Боль в предплечье — это специфические ощущения, вызванные поражением костей, мягких тканей или нервных структур предплечья. Может быть острой, тупой, локальной, распространенной, периодической, постоянной, тянущей, давящей, жгучей, стреляющей, ноющей. Иногда имеет иррадиирующий характер, провоцируется травмами, перегрузками конечности и другими обстоятельствами. Причину болей устанавливают с помощью опроса, осмотра, данных визуализационных методик (рентгенографии, КТ, МРТ), электрофизиологических методов. До уточнения диагноза руке обеспечивают покой. Иногда допустим прием анальгетиков.

Причины боли в предплечье

Травматические повреждения

Ушиб возникает вследствие падения или прямого удара по руке, проявляется резкой болью. Интенсивность болевого синдрома быстро уменьшается, боль становится тупой, ноющей, усиливается во время движений, при ощупывании предплечья. Рука незначительно или умеренно отечна, возможны кровоподтеки. Движения несколько ограничены из-за боли, функция конечности обычно сохранена.

Гематомы на предплечье образуются редко, как правило, становятся следствием очень сильного удара или форсированного локального сдавления конечности. Проявляются постоянной распирающей болью, локальным плотным отеком. В последующем болезнннность уменьшается, на месте отека образуется полость, заполненная кровью. Самопроизвольное рассасывание крупных полостей нехарактерно.

Переломы костей предплечья характеризуются невыносимой взрывной болью в момент травмы. Затем болевой синдром несколько уменьшается, но остается очень интенсивным, усиливается при ощупывании, движениях, осевой нагрузке. Конечность быстро отекает. Нередко выявляются крепитация, деформация, патологическая подвижность. Симптоматика несколько различается с учетом вида поражения:

• Перелом обеих костей предплечья. Боль разлитая с вовлечением всего предплечья и максимумом в точке повреждения. Предплечье деформировано, выявляется выраженная патологическая подвижность, дистальная часть сегмента легко смещается по отношению к проксимальной.
• Перелом диафиза локтевой кости. Боль локализуется преимущественно по локтевой стороне (со стороны 5 пальца). С той же стороны при осмотре и ощупывании нередко обнаруживается углообразное выпячивание в области перелома.
• Перелом диафиза лучевой кости. Болевой синдром сильнее выражен с лучевой стороны (стороны 1 пальца). Предплечье деформировано, обычно отмечается патологическая подвижность. Вращение кисти невозможно.
• Перелом Монтеджи. Пациент жалуется на боли по локтевому краю предплечья и в локтевой ямке. Предплечье, укорочено, деформировано, в проекции перелома локтевой кости определяется западение, при попытке сгибания локтевого сустава возникает пружинящее сопротивление.
• Перелом Галеацци. Максимальная болезненность ощущается в нижних отделах предплечья и лучезапястном суставе. Предплечье деформировано, по ладонной поверхности сегмента выявляется выбухание, по тыльной — западение.
• Перелом луча в типичном месте. Больного беспокоят боли в нижней части предплечья, чуть выше лучезапястного сустава. Возможно искривление в тыльную или ладонную сторону.

Боль в предплечье

Воспалительные заболевания

Миозит мышц предплечья чаще развивается после непривычной физической нагрузки — первых занятий в спортзале, работе на даче и пр. Проявляется ноющей болью, которая распространяется по всей мышце или группе мышц, усиливается при мышечном напряжении, сочетается со слабостью конечности. Общее состояние остается удовлетворительным. Воспаленные мышцы уплотнены, возможен незначительный отек.

При повторяющихся микротравмах или хронической перегрузке иногда развиваются тендиниты и тендовагиниты — воспаления сухожилий и сухожильных влагалищ мышц предплечья. Вначале патологии характеризуются преходящими слабыми тянущими, ноющими или ломящими локализованными болями в нижней трети сегмента. В последующем боли становятся постоянными, усиливаются при движениях, беспокоят по ночам, дополняются мышечной слабостью.

Миозиты и тендовагиниты иногда диагностируются у пациентов с ревматоидным артритом. Имеет место клиника типичного поражения мышц и сухожилий предплечья с болями и мышечной слабостью в сочетании с симметричным поражением суставов кистей рук. Тендовагинит протекает хронически, может осложняться синдромом запястного канала, при котором боли приобретают стреляющий характер, дополняются парестезиями.

Особой формой тендовагинита является воспаление сухожилий при болезни де Кервена. Давящие или ноющие боли по лучевой стороне нижней трети предплечья отмечаются при широкоамплитудных движениях 1 пальца, отклонении кисти в сторону 5 пальца. Вначале болевой синдром неинтенсивный, быстро преходящий. В последующем у некоторых пациентов боль становится постоянной, усиливается при малейших движениях. Возможна иррадиация в кисть, верхнюю треть предплечья и локтевой сустав.

Инфекции костей

Асептический периостит возникает после травм, воспалительных заболеваний. Чаще развивается на участках кости, слабо покрытых мягкими тканями (чуть ниже локтевого отростка, по боковым поверхностям предплечья), проявляется умеренной ноющей болью, купирующейся в течение 1-2 недель. При переходе в серозную форму боли усиливаются, становятся распирающими, сопровождаются деформацией конечности из-за значительного скопления жидкости под надкостницей.

При гнойном периостите боли интенсивные, быстро нарастающие. Появляются на фоне гнойного поражения предплечья (фурункула, флегмоны, абсцесса). Пальпация кости резко болезненна. Рука отечна, кожа гиперемирована, движения ограничены. Выявляются симптомы общей интоксикации: повышение температуры, головная боль, слабость, ознобы.

Кости предплечья при гематогенном остеомиелите страдают относительно редко. Патология проявляется невыносимыми болями дергающего, распирающего или сверлящего характера, возникающими на фоне выраженного нарушения общего состояния, значительной гипертермии, ознобов, разбитости, тошноты, головной боли. Боль настолько сильная, что пациент избегает даже малейших движений.

При послеоперационном и посттравматическом остеомиелите симптоматика аналогичная, но заболевание развивается на фоне травмы или после операции, имеет определенные отличия в динамике. Болевой синдром обычно нарастает медленнее, чем при гематогенной разновидности заболевания, не достигает такой интенсивности. При хроническом остеомиелите течение волнообразное, в периоды обострений проявления напоминают острый остеомиелит, затем боли утихают, в зоне поражения образуется свищ.

Инфекции мягких тканей и сосудов

Боли в предплечье возникают при гнойных заболеваниях мягких тканей. Боль вначале давящая или распирающая, быстро усиливается, становится дергающей, пульсирующей, препятствует любым движениям, лишает ночного сна. Сопровождается отеком, повышением местной температуры, нарушениями общего состояния различной степени выраженности — от незначительной гипертермии до тяжелой лихорадки. Болевой синдром может провоцироваться следующими гнойными патологиями:

• Фурункул. Очаг небольшой, ограниченный, с черным стержнем по центру, общее состояние не нарушено или нарушено незначительно.
• Карбункул. На предплечье образуется редко. Состоит из нескольких очагов с черными стержнями, которые в последующем сливаются в крупный сферообразный инфильтрат. Вызывает тяжелую лихорадку, выраженную интоксикацию.
• Абсцесс. Представляет собой ограниченный очаг воспаления без стержня. Размеры очага обычно достигают нескольких сантиметров. Отмечаются гипертермия, слабость, разбитость.
• Флегмона. Крупный гнойный очаг без четких контуров. Боли распространяются по всему сегменту, общее состояние тяжелое.

Боли в предплечье на фоне гнойных процессов и инфицированных ран могут быть обусловлены лимфангоитом и стволовым лимфангитом. При лимфангоите болезненность в зоне воспаления усиливается, общее состояние ухудшается, на коже вокруг гнойного очага появляется мраморный рисунок. При стволовом лимфангите боли, отек и гиперемия распространяются по предплечью в виде полосы, переходят на плечо.

Флебит вен предплечья развивается при инфекционных заболеваниях, после введения лекарственных средств (постинъекционный флебит). Характеризуется резкой болью в зоне очага воспаления или введения препарата, распространяющейся по ходу вены. При ощупывании выявляется плотный болезненный тяж. Общее состояние обычно не нарушено. У инъекционных наркоманов флебит приобретает рецидивирующий характер. Боли менее выражены из-за фиброзного перерождения тканей, кожа над линейным тяжом плотная, синюшная.

Сдавление тканей

Интенсивные нарастающие боли, не купирующиеся ненаркотическими анальгетиками, отмечаются при миофасциальном компартмент-синдроме, который является осложнением травм, воспалительных процессов, укусов змей, длительного использования жгута. Боль усиливается при пальпации предплечья, сочетается со значительным отеком, уплотнением мягких тканей, бледностью и похолоданием кожи.

Частный случай компартмент-синдрома — начальная стадия контрактуры Фолькмана, возникающей у детей с переломами плеча и предплечья. Развивается в первые часы или дни после травмы. Боль быстро нарастает, усиливается при движениях пальцами, дополняется плотным блестящим отеком, бледностью кожи, ослаблением или исчезновением пульса на артериях предплечья.

Онкологические заболевания

Доброкачественные опухоли костей предплечья возникают достаточно редко, в основном представлены хондромами. Проявляются неинтенсивными непостоянными болями нечеткой локализации, сохраняющимися в течение нескольких месяцев или лет. При росте неоплазии болевой синдром постепенно усиливается, в пораженной зоне определяется опухолевидное образование костной плотности.

Среди злокачественных новообразований костей предплечья чаще встречается остеогенная саркома. Преобладает поражение локтевой кости. Боли вначале неясные, тупые. Быстро усиливаются, беспокоят постоянно, достигают степени невыносимых, прогрессируют на фоне утолщения кости, появления венозного рисунка, пастозности мягких тканей, нарушений общего состояния.

Неврологические причины

Боль в области предплечья возникает при невритах и невропатиях нервных стволов, в том числе — при компрессионно-ишемическом сдавлении нервов в их анатомических туннелях. Для неврологических патологий типичны жгучие или стреляющие боли, сочетающиеся с парестезиями, локальными нарушениями трофики, снижением чувствительности и силы мышц в иннервируемой зоне. Болевой синдром вызывается следующими заболеваниями:

• Невропатия срединного нерва. Характеризуется интенсивными болями по медиальной поверхности предплечья, распространяющимися на кисть и 1-3 пальцы.
• Синдром запястного канала. Возникает при сдавлении срединного нерва на уровне лучезапястного сустава. Боли чаще появляются на ладонной поверхности кисти, но могут иррадиировать в предплечье.
• Невропатия лучевого нерва. Максимальная болезненность наблюдается на тыле кисти или 1 пальца, у ряда больных отмечается иррадиация по тыльной поверхности предплечья.
• Невропатия локтевого нерва. Пациенты жалуются на боли в локтевом суставе, иррадиирующие по локтевой поверхности предплечья. Болевой синдром нередко усиливается в утренние часы, что объясняется сдавлением нерва во время сна.

Диагностика

Пациентов с болями в предплечье обследуют травматологи-ортопеды. При гнойном поражении пациентов направляют к хирургам, при болевом синдроме неврологической этиологии — к неврологам. Диагностическая программа включает в себя опрос и физикальное обследование, во время которого оценивают состояние и функции конечности, выявляют деформацию, патологическую подвижность, отек и другие симптомы. Могут назначаться следующие процедуры:

• Рентгенография предплечья. Выполняется при тяжелых травматических повреждениях, подозрении на остеомиелит, периостит, доброкачественные и злокачественные опухоли. При других состояниях нередко проводится для исключения изменений костной ткани. Выявляет нарушения целостности кости, участки уплотнения, разрежения и пр.
• КТ кости. Эффективна при обследовании твердых структур. Проводится при неоднозначных результатах рентгенографии. Позволяет уточнить размеры и расположение патологического очага, обнаружить даже незначительные изменения, построить трехмерную модель пораженного участка.
• МРТ. Как и компьютерная томография, применяется на заключительных этапах обследования. На МРТ кости хорошо видны изменения периоста. На МРТ мягких тканей визуализируются признаки воспаления или дегенерации в мышцах и сухожилиях.
• Электрофизиологические исследования. ЭМГ, ЭНГ и ЭНМГ показаны при подозрении на неврологическую этиологию болевого синдрома. Дают возможность определить уровень поражения нерва, оценить нервную проводимость, состояние иннервируемых мышц.
• Лабораторные анализы. При гнойных поражениях позволяют оценить выраженность воспаления. При ревматоидном артрите выявляют специфические маркеры. При онкологических процессах назначаются для оценки общего состояния организма, степени нарушения функций различных органов.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

При небольших травмах руку фиксируют с помощью косыночной повязки, прикладывают холод. При переломах накладывают шину от пальцев до верхней трети плеча, дают анальгетик. Все манипуляции с поврежденной конечностью осуществляют бережно и аккуратно, чтобы не допустить усугубления травмы. При воспалительных заболеваниях наносят местные средства с обезболивающим и противовоспалительным эффектами. При признаках гнойного воспаления, резких болях, нарастающем отеке необходимо немедленно обратиться к врачу.

Консервативная терапия

Лечение переломов лучевой кости в типичном месте обычно консервативное. При остальных видах переломов предплечья лечебные мероприятия в зависимости от особенностей и тяжести повреждения могут быть как консервативными, так и оперативными. Место перелома обезболивают, при необходимости осуществляют репозицию, накладывают гипсовую повязку.

Консервативное лечение заболеваний предплечья обычно включает изменение режима двигательной активности, медикаментозную и немедикаментозную терапию. Применяют следующие методы:

• Охранительный режим. Пациенту рекомендуют ограничить нагрузку на конечность. Иногда накладывают гипсовую лонгету или косыночную повязку. Некоторым больным показаны ортопедические приспособления, которые можно использовать постоянно, во время работы или в ночное время.
• Медикаментозное лечение. В большинстве случаев используются НПВС в таблетках, гелях и мазях. При упорном болевом синдроме осуществляются блокады с кортикостероидами. При гнойных процессах назначается антибиотикотерапия.
• Немедикаментозные способы воздействия. Широко применяются массаж, лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры: УВЧ, магнитотерапия, электрофорез и пр.

Хирургическое лечение

С учетом характера патологии при травмах и заболеваниях предплечья выполняют следующие операции:

• Травматические повреждения: вскрытие гематомы, остеосинтез обеих костей сегмента, локтевой или лучевой кости.
• Инфекционные процессы: вскрытие, дренирование фурункулов, карбункулов, абсцессов и флегмон, секвестрэктомия.
• Опухоли: удаление новообразования, резекция кости, ампутация или экзартикуляция плеча.
• Неврологические заболевания: декомпрессия нерва.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, проводят реабилитационные мероприятия. При злокачественных опухолях оперативное лечение дополняют химиотерапией, лучевой терапией.