Баранова Ольга Михайловна
заочный аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии
ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ, Самара
: Steshina-om@mail.ru
Аннотация: Рассеянный склероз относится к инвалидизирующим заболеваниям и является актуальной медико-социальной проблемой. Среди сенсорных нарушений при рассеянном склерозе часто встречается болевой синдром, который снижает качество жизни пациентов и часто приводит к социальной дезадаптации. Рассмотрены виды болей при рассеянном склерозе, их локализация, связь с топическим расположением очагов демиелинизации. Обследовано 258 больных рассеянным склерозом с сенсорными нарушениями. Проанализирована частота встречаемости болевого синдрома среди этой группы пациентов.
Ключевые слова: рассеянный склероз; сенсорные нарушения; болевой синдром.
Введение. Рассеянный склероз (РС) — одна из наиболее социально и экономически значимых проблем современной неврологии. РС является хроническим прогрессирующим воспалительно-дегенеративным заболеванием центральной нервной системы, которое клинически проявляется рассеянной органической неврологической симптоматикой, а патоморфологически — очагами воспаления и демиелинизации с последующим образованием склеротических бляшек в белом веществе головного и/или спинного мозга. Развитие неврологической симптоматики при РС обусловлено нарушением проведения нервного импульса по демиелинизированным участкам проводящих путей головного и спинного мозга, реже — периферических нервов.
Среди наиболее часто выявляемых симптомов, характерных для РС, отмечаются симптомы поражения чувствительных проводников. Чувствительные нарушения по данным S. Beer и J. Kesselring (1998) в дебюте РС встречаются в 40% случаев и характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом, нечеткостью и нестойкостью клинических проявлений [7]. В дебюте РС нарушения чувствительности в большей степени субъективны и не укладываются в известную топическую диагностику, что может имитировать картину функциональных расстройств нервной системы, что в свою очередь затрудняет раннюю диагностику заболевания [4]. Между тем в развернутой стадии заболевания чувствительные нарушения встречаются в 83% случаев [6].
Жалобы, которые предъявляют больные, многообразны и зависят не только от локализации очагов демиелинизации в тех или иных отделах нервной системы, но также и от индивидуальных особенностей пациента. Так один и тот же симптом больные могут трактовать по-разному. Наиболее часто встречаются парестезии, гипестезии, гиперестезии, дизестезии, локализация которых разнообразна, а выраженность — лабильна. Также могут наблюдаться нарушения поверхностной (болевой, температурной, тактильной) и/или глубокой (суставно-мышечного чувства, вибрационной) чувствительности, боли различной интенсивности и локализации [3].
Долгое время считалось, что боль не является характерным для РС симптомом. Однако далее это утверждение неоднократно опровергалось [5, 9]. Так, по данным C. Solaro (2003), 29-86% пациентов с РС испытывают те или иные болевые ощущения [9]. Нередко боль возникает при обострении РС и может длиться несколько месяцев, приводя к развитию депрессии, что еще более усиливает боль. Исходя из патофизиологических механизмов боли, болевые синдромы при РС можно разделить на невропатические, соматогенные (ноцицептивные, висцеральные) и психогенные.
Цель исследования. Целью исследования явился анализ болевого синдрома как одного из видов сенсорных нарушений у больных с достоверным рассеянным склерозом в дебюте и в развернутой стадии заболевания.
Материалы и методы исследования. На базе Центра рассеянного склероза Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина и кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета был проведен многофакторный клинико-диагностический анализ 258 больных с достоверным рассеянным склерозом, предъявляющих жалобы на сенсорные нарушения. Под нашим наблюдением находились пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с длительностью заболевания от 3 месяцев до 15 лет. На протяжении периода болезни им регулярно с периодичностью один раз в 6-12 месяцев проводилось стандартизированное неврологическое обследование и оценка функциональных систем по расширенной шкале инвалидизации EDSS (Expanded Disability us Scale) [1, 8]. Проводились обследования: МРТ головного мозга (при необходимости — и спинного) и исследование мультимодальных (зрительных, слуховых, соматосенсорных) вызванных потенциалов. Методика вызванных потенциалов основана на исследовании электрических реакций мозга в ответ на внешние сенсорные стимулы [2]. Исследование вызванных потенциалов разной модальности (слуховые, зрительные, соматосенсорные) позволяет получить ценную информацию о состоянии афферентных проводников, обнаружить их патологические изменения и определить топику патологического процесса.
Результаты исследования и их обсуждение. Из 258 проанализированных нами пациентов, предъявляющих жалобы на сенсорные нарушения, 94 (36,4%) отметили хотя бы один болевой симптом. Чаще всего, у 62 (66,0%) из них отмечалась нейропатическая боль: тригеминальная невралгия, симптом Лермитта, нейропатическая боль в ногах; у остальных 32 (34,0%) была соматогенная (ноцицептивная, висцеральная) боль.
Нейропатическая боль чаще описывается пациентами как постоянный дискомфорт, симметричное или асимметричное ощущение жжения, чаще — в дистальных отделах ног. При этом у пациентов часто имеются признаки поражения задних канатиков спинного мозга и спиноталамических трактов. Невропатические боли представляют собой вариант центральных деафферентационных болей. Повреждение задних канатиков приводит к уменьшению афферентации по ним, в результате чего поступающие сигналы воспринимаются как болевые. Симптом Лермитта — ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику с иррадиацией в ноги или руки при наклоне головы также связан с демиелинизацией проводников глубокой чувствительности в задних канатиках спинного мозга. Причиной тригеминальной невралгии при РС является наличие очага демиелинизации в варолиевом мосту или в зоне вхождения корешка тройничного нерва в ствол мозга.
Соматогенные боли вызываются стимулами, исходящими из костей, мышц, соединительной ткани. Эти боли, как правило, хорошо локализованы. Больные с РС чаще описывают болезненные тонические спазмы мышц конечностей (чаще нижних), которые проявляются, кроме боли, медленными, мучительными напряжениями. Они провоцируются моторными или сенсорными стимулами. Как правило, болезненные тонические спазмы отмечаются у пациентов со значительным повышением мышечного тонуса. Продолжительность их невелика — секунды или минуты. Висцерогенные боли при РС инициируются активацией рецепторов мочевого пузыря и кишечника при развитии нарушений функции тазовых органов.
Синдромальный диагноз психогенных болей возможен при отсутствии их органической причины, или когда поведенческая реакция на боль неадекватна имеющейся причине. В этих случаях при обследовании больного часто можно найти и другие психические расстройства — депрессию, конверсионные проявления или нарушения сна. При рассеянном склерозе патофизиологическая оценка болей как психогенных требует большой осторожности.
Отдельного внимания заслуживают головные боли при РС. Они часто отмечаются больными, хотя на сегодняшний день причина их возникновения недостаточно изучена. Обычно такие боли имеют характер головных болей напряжения, а их интенсивность не связана с активностью заболевания.
При всем многообразии описанных видов болей при РС стоит отметить, что возможно также их сочетание. В наших наблюдениях из 62 пациентов с нейропатической болью чаще встречался симптом Лермитта (53 человека), который являлся моносимптомом, либо отмечался в комбинации с другими видами болей. Симптом Лермитта настолько характерен для РС, что раньше считался патогномоничным для данного заболевания.
Выводы. Таким образом, анализ наблюдений показывает, что болевой синдром — очень важный и достаточно частый клинико-диагностический критерий рассеянного склероза. Кроме того, наличие болевого синдрома у больных с РС способствует их большей инвалидизации и социальной дезадаптации. Это требует более внимательного изучения нервно-психического статуса пациентов и назначения дополнительной симптоматической терапии.
Болевой синдром при рассеянном склерозе
Рассеянный склероз (РС) — это хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое поражает в основном лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит к инвалидизации.
РС считается неопасным для жизни заболеванием. Пациенты обычно имеют нормальную продолжительность жизни. Однако инвалидизация при данном заболевании может быть значительной. Она связана в первую очередь с такими наиболее распространенными симптомами заболевания, как спастичность, хроническая боль, двигательные нарушения, патологическая усталость, двигательные нарушения.
Распространенность хронической боли при РС оценивается в 29-86%. Центральная нейропатическая боль относится к числу наиболее распространенных болевых синдромов при РС, ее распространенность составляет около 50%.
Патофизиологически боль при РС боль можно разделить на:
1. Центральную нейропатическую (связана непосредственно с заболеванием и возникает при поражении соматосенсорных структур ЦНС)
2. Суставной-мышечную (связана со спастичностью и длительным нефизиологичным положением)
3. Боль, связанную с приёмом лекарственных средств (интерфероны, стероиды)
Варианты боли при РС:
— дизестетическая боль (чувство парестезий);
— боль в спине;
— болезненные мышечные тонические спазмы;
— симптом Лермита (боль по типу «удара тока» при наклоне головы вниз)
— висцеральная боль (боль от внутренних органов);
— невралгия тройничного нерва;
— корешковые боли;
— боль в периорбитальной области при оптических невритах;
— боли в паховой области при нарушении опорожнения мочевого пузыря;
— и некоторые другие варианты
43% пациентов с РС испытывают по крайней мере один тип боли. Различные болевые симптомы более характерны для зрелового возраста (средний возраст 41,7), имеющих высокий балл по шкале (EDSS) и длительную продолжительность заболевания.
Боль может быть первым симптомом рассеянного склероза. Часто при обострении длительный вялотекущий болевой синдром может резко усиливаться.
Обследования при рассеянном склероза:
1. Клиническое обследование, включающее подробной неврологический осмотр с оценкой чувствительности, двигательных и координаторных нарушений.
2. Тестирование по опросникам боли для выявления и объективизации нейропатического компоента болевого синдрома.
3. Нейропсихологическое тестирование. Оценка уровней катастрофизации, соматизации и психотицизма, стратегий преодоления боли.
3. ЭНМГ для дифференциальной диагностики с периферическими поражениями нервов при различных тунельных нейропатиях.
4. МРТ. Проведение МРТ-исследования у пациентов с PC и ЦБС не позволяет выявить точную локализацию поражения ЦНС, определяющую формирование болевого синдрома, за исключением, пожалуй, невралгии тройничного нерва. Это согласуется с данными, согласно которым система восприятия и анализа боли представляет обширную сеть нейронов, образующих функциональные связи между таламусом, корой и лимбической системой.
Лечение рассеянного склероза в Санкт-Петербурге
Методы симптоматической терапии при рассеянном склерозе в Смарт клиник
Фармакологические методы:
1. Миорелаксанты центрального действия
2. Антидепрессанты с противоболевым эффектом
3. Ботулинотерапия
4. Нестероиодные противовоспалительные средства.
Нефармакологические методы лечения боли при РС:
1. Аэробные упражнения.
2. Водные упражнения.
3. Йога
4. Псхиологическая поддержка
5. Рефлексотерапия
6. ЛФК и массаж.
Методы нейромодуляции, доказавшие эффективность в научных исследованиях:
1. Чрескожная электрическая стимуляция нервов.
2. Транскраниальная стимуляция постоянным током.
3. Транскраниальная магнитная стимуляция
4. Электростимуляция спинного мозга.
Основная терапия ПИТРС должна назначаться специалистами центра РС и регулярно приниматься пациентами.
Большинство из представленных методов доступно в Смарт клинике и выполняется на современном европейском оборудовании.
Статья подготовлена врачом-неврологом Смирновым П.В.
Подробнее можно посмотреть в видео-лекции доктора
https://youtu.be/HW_8vMIKsGA
Список использованной литературы:
1. Solaro C, Brichetto G, Amato M, Cocco E, Colombo B, D’Aleo G, et al. The prevalence of pain in multiple sclerosis — A multicenter crosssectional study. NEUROLOGY [Internet]. 63(5):919-21
2. Treede R-D( 1 ), Jensen TS( 2,11 ), Campbell JN( 3 ), Griffin JW( 4 ), Cruccu G( 5 ), Dostrovsky JO( 6 ), et al. Neuropathic pain: Redefinition and a grading system for clinical and re purposes. Neurology [Internet]. 70(18):1630-5.
3. Demaneuf T, Aitken Z, Karahalios A, Leong TI, De Livera AM, Jelinek GA, et al. Effectiveness of Exercise Interventions for Pain Reduction in People With Multiple Sclerosis: A Systematic Review and -analysis of Randomized Controlled Trials. s of Physical Medicine and Rehabilitation [Internet]. 100(1):128-39.
4. Chitsaz A, Shaygannejad V, Janghorbani M, Ashtari F, Heshmatipour M, Freeman J. Sensory complaints of the upper extremities in multiple sclerosis: Relative efficacy of nortriptyline and transcutaneous electrical nerve stimulation. Clinical Journal of Pain [Internet]. 25(4):281-5
5. Ayache SS, Palm U, Chalah MA, Al-Ani T, Brignol A, Abdellaoui M, et al. Prefrontal tDCS Decreases Pain in Patients with Multiple Sclerosis. Frontiers In Neuroscience [Internet]. 2016. 10:147.
6. Solaro C, et al. The prevalence of pain in multiple sclerosis. A multicenter cross-sectional study. Neurology. 2004;63:919-21.
7. Svendsen KB, et al. Pain in patients with multiple sclerosis: a population-based study. Arch Neurol. 2003;60:1089-94.
8. Tallis RC, Illis LS, Sedgwick EM. The quantitative assessment of the influence of spinal cord stimulation on motor in patients with multiple sclerosis. Int Rehabil Med 1983;5:10-16.
9. Aboud, T., & Schuster, N. M. (2019). Pain Management in Multiple Sclerosis: a Review of Available Treatment Options. Current Treatment Options in Neurology, 21(12). doi:10.1007/s11940-019-0601-2
10. Abboud, H., Hill, E., Siddiqui, J., Serra, A., & Walter, B. (2017). Neuromodulation in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, 23(13), 1663-1676. doi:10.1177/1352458517736150
Снимаем «маски». Невролог о том, как распознать рассеянный склероз
Рассеянный склероз — это болезнь со множеством клинических «масок», столь разными могут быть её первые симптомы. Поэтому нужно быть внимательным к своему здоровью, чтобы не пропустить возникновение и развитие опасного недуга. Как определить заболевание и чем оно грозит, рассказала врач-невролог федеральной сети медицинских центров «МЛЦ» Светлана Габарова.
Кто в группе риска?
Ирина Соловьева, «АиФ-Юг»: Светлана Махсудовна, что же такое рассеянный склероз? И чем опасно это заболевание?
Фото: Предоставлено рекламодателем
Светлана Габарова: Рассеянный склероз — это хроническое, прогрессирующее заболевание нервной системы, которое поражает чаще всего молодых, активных людей в возрасте от 20 до 45 лет. К сожалению, в последние годы наблюдается тенденция увеличения заболеваемости. Рассеянный склероз является аутоиммунным заболеванием. При этом состоянии организм принимает некоторые собственные ткани за чужеродные и борется с ними с помощью антител. В частности, миелиновую оболочку, которая покрывает большинство нервных волокон. Тем самым нарушается проведение нервных импульсов. В месте их повреждения формируется очаг демиелинизации. Такой очаг может образоваться в любой зоне головного или спинного мозга, именно поэтому нет единых признаков и симптомов рассеянного склероза. Антитела атакуют миелин, разрушая его, при этом нервные волокна оказываются «оголёнными». Если разрушенную миелиновую оболочку ещё можно «подремонтировать», то деструкция волокна (разрушенные незащищенные волокна) необратима. Пока миелин не полностью разрушен и происходит частичное восстановление, клинические симптомы могут то появляться, то исчезать. В этом и заключается коварство этого заболевания: пациент решив, что недуг прошёл самостоятельно, не обращается за медицинской помощью. На самом деле, когда процесс доходит до разрушения волокна, то симптомы болезни остаются с человеком навсегда.
— Какие факторы способствуют возникновению и развитию рассеянного склероза? И кто ему наиболее подвержен?
— Причины возникновения рассеянного склероза не выявлены, но исследователи обращают внимание на все факторы, которые могут хоть что-то сказать о повышенном риске заболевания. Так, специалисты выяснили, что у женщин РС (рассеянный склероз) встречается почти втрое чаще, чем у мужчин. Но при этом мужской РС протекает в гораздо более тяжелой форме. Второе: люди европейской национальности чаще заболевают, а лица монголоидной расы практически не знакомы с этим заболеванием. Третье: население северных стран болеет чаще, чем люди, живущие в тропиках. Некоторые учёные считают, что это связано с нехваткой солнечного облучения и дефицитом витамина Д. Четвёртое: проживающие в крупных промышленных центрах болеют чаще, чем деревенские жители. Возможно, это связано с плохой экологической ситуацией. Также, многие исследователи склонны считать причиной развития недуга выраженные сильные стрессы и депрессии, курение и инфекционные заболевания.
Фото: Предоставлено рекламодателем
Тревожные сигналы организма
— На какие подозрительные симптомы стоит обратить внимание? Как проявляется РС?
— Возможно эпизодическое головокружение; шаткость при ходьбе («повело в сторону»); внезапное нарушения равновесия (при попытке выполнить сложные двигательные акты, которые ранее не представляли затруднения); внезапное изменение почерка; появление дрожания предметов в глазах,ощущение двоения перед глазами. Также может появиться -нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз высокой частоты (до нескольких сотен в минуту) при крайних отведениях глаз в сторону, вверх. Обычно это незаметно окружающим и самому больному. Кроме того, больные жалуются на нарушение чувствительности. Особенно характерны парестезии — неприятные ощущения, возникающие без внешнего воздействия:
- чувство ползания мурашек, жжение, зуд, онемение, покалывание, «ватные ноги»;
- перестал «чувствовать землю под ногами», чтобы не оступиться или не споткнуться, больной вынужден всё время смотреть себе под ноги;
- неловкость движений (трудно застегнуть пуговицы и пр.);
- ощущение напряжения в мышцах.
— Какие органы поражаются при РС?
— «Дебют» РС чаще всего начинается с поражения зрительного нерва:
- изменение полей зрения, сужение (взгляд как в трубу), выпадение наружных и внутренних половин полей зрения;
- возникает внезапное нарушение зрения на один глаз (снижается острота зрения);
- мутность, пелена перед глазом или чёрная точка, которые не проходят при моргании;
- исчезновение цветного зрения или невосприятие какого-то одного цвета;
- ощущение инородного тела в глазу;
- расплывчатость контуров.
Чаще всего эти симптомы свидетельствуют о развитии ретробульбарного неврита. Он может быть предвестником РС. Нарушения зрения могут держаться более недели, а затем всё постепенно проходит. Из других поражений черепно-мозговых нервов, которые настораживают неврологов, заставляя подозревать РС, можно отметить невралгию тройничного нерва и неврит лицевого нерва. Возможен такой вариант «дебюта» заболевания.
Как поставить верный диагноз?
— Насколько меняет РС поведение человека, его эмоциональный фон?
— У больного возникают эмоциональные и умственные расстройства: эмоциональная лабильность, раздражительность, плохое настроение, эйфория или депрессия, трудность запоминания, усталость, отсутствие желания что-либо делать. Так что качество жизни значительно ухудшается.
— Как же вовремя выявить опасное заболевание?
— Это сложно. Диагностика рассеянного склероза затруднена тем, что не имеет специфических клинических признаков. Самое важное — не пропустить начальные проявления рассеянного склероза, так как вовремя начатое лечение позволяет человеку сохранить трудоспособность и предотвратить превращение его в инвалида. Рассеянный склероз — это болезнь со множеством клинических «масок», столь разными могут быть ее первые симптомы. Разобраться в ситуации и своевременно поставить верный диагноз может только грамотный специалист.
В диагностике рассеянного склероза поможет МРТ, но не в каждом медицинском центре занимаются обследованием данной патологии.
Диагностика рассеянного склероза требует высокой квалификации врачей-рентгенологов и современного оборудования.
Нашей клинике повезло: у нас есть и то, и другое. Поэтому в «МЛЦ» на Северной, 445 мы проводим исследования высокого разрешения, максимально информативные для выявления рассеянного склероза и других сложных заболеваний.
Более того, сотрудничаем с ведущими клиниками, которые именно к нам направляют таких пациентов.
Если вам необходимо пройти диагностику на наличие и развитие РС, звоните по тел.: (861)298-30-33, записывайтесь на «МРТ головного мозга по заявленным техническим параметрам».
Контакты
- г. Краснодар:
- ул. Северная, 445
- ул. Кузнечная, 4 (открытие нового филиала весной 2021г)
- Сайт: krd.ml-center.ru
- Инстаграм: mlc_krasnodar
- Тел.: +7 (861) 298-30-33
Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
- Baas, «Geschichte d. Medicin».
- https://ponervu.ru/bolezni/bolevoj-sindrom-kak-proyavlenie-sensornyh-narushenij-pri-rasseyannom-skleroze.
- https://smartclinicspb.ru/zabolevaniya/nevrologiya/90-bolevoy-sindrom-pri-rasseyannom-skleroze.html.
- https://kuban.aif.ru/health/snimaem_maski_nevrolog_o_tom_kak_raspoznat_rasseyannyy_skleroz.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
