Головная боль напряжения: признаки, лечение и клинические рекомендации

Что такое головная боль напряжения?

Большинство людей периодически испытывают головную боль или цефалгию, что расценивается как вариант нормы, однако в определенный период жизни боль может становится проблемой — по статистике, это происходит у 40% людей в Европе, которые уже для своевременного распознавания симптомов и лечения головной боли напряжения обращаются к врачу.

Головная боль напряжения (ГБН) — самая распространенная форма цефалгии. Согласно различным данным исследователей ГБН в течение жизни испытывает почти 80% людей, 24-37% из них приступы боли беспокоят несколько раз в месяц, а 10% — еженедельно.

Механизмы и виды тензионной головной боли

Причины головной боли напряжения

Головная боль напряжения имеет многофакторную природу, но точные механизмы ее возникновения до сих пор не определены.

Считается, что факторы окружающей среды влияют на развитие эпизодической головной боли больше, чем на формирование хронической формы, в то время как генетические факторы, по-видимому, играют важную роль в развитии именно хронической тензионной боли.

Учитывая большие различия в частоте и интенсивности болевых приступов не только между людьми, но у одного и того же человека с течением времени, вероятно, что болевые механизмы при головной боли напряжения являются динамическими и различаются у разных людей, а также потенциально — от одного приступа к другому у одного человека.

Болезненность перикраниальных (черепных) мышц, сопутствующие эмоциональные расстройства и механические нарушения позвоночника и, особенно, шеи могут быть сопутствующими причинными факторами.

Рис.1 Головная боль напряжения

Патофизиология возникновения боли

Повышение в мышцах чувствительности болевых рецепторов — специальных клеток, ответственных за передачу болевого сигнала в головной мозг — имеет большое значение при возникновении эпизодической головной боли, в то время как избыточная чувствительность болевых путей в центральной нервной системе из-за длительной стимуляции перенапряженных мышц, по-видимому, приводит к переходу эпизодической головной боли в хроническую.

Таким образом, стимулы от мышц, которые обычно безвредны, ошибочно принимаются за боль при хронической тензионной боли.

Виды тензионных болей

Головные боли напряжения могут быть эпизодическими или хроническими:

1. Эпизодические — возникают менее 15 дней в месяц:

• Частые — приступы от 1 до 14 дней в месяц.
• Редкие — болевые эпизоды менее 1 в месяц.

Приступы могут длиться от 30 минут до нескольких дней. Обычно боль начинается через несколько часов после пробуждения и ухудшается в течение дня, при этом головная боль редко является непосредственной причиной утреннего пробуждения. Большинство людей с эти видом цефалгии получают облегчение от приема анальгетиков и, как правило, не обращаются за медицинской помощью.

2. Хронические головные боли напряжения возникают ≥ 15 дней в месяц.

Рис. 2 Два вида головных болей напряжения

Симптомы головной боли напряжения

Цефалгия напряжения описывается как давление или стеснение в разных зонах головы, ощущается в виде повязки на голове или «сжимания в тисках», часто возникает с обеих сторон в затылочной или лобной области и распространяются по всей голове, иногда переходит на область шеи или начинается от нее.

Боль этого вида обычно бывает слабой или умеренной. В отличие от мигрени, головные боли напряжения не сопровождаются тошнотой и рвотой, не усугубляются физической активностью, светом, звуками или запахами.

Провоцирующими факторами тензионных цефалгий могут быть:

• физическое и психическое перенапряжение;
• нерегулярное питание;
• нарушения сна;
• зрительное переутомление (например, при длительной работе за компьютером);
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
• боли в шее.

Многие люди, испытывающие ГБН, отмечают такие сопутствующие состояния, как повышенная тревожность, плохое настроение, апатия или, наоборот, агрессивность и раздражительность, плохое качество ночного сна.

Тензионные головные боли могут сопровождаться нарушениями в работе некоторых мышечных групп — «с напряжением» и «без напряжения» так называемых перикраниальных мышц — шейных, жевательных, речевым и мимических.

Диагностика

Диагностика головной боли напряжения основана на характерных симптомах и обычном врачебном обследовании, которое включает и неврологическую оценку. Потенциальные провоцирующие факторы хронической головной боли напряжения следует выявлять и лечить.

Диагностические критерии ГБН8

(Международная классификация головной боли, 2018 г.)

A. Длительность от 30 минут до 7 дней

B. Боль имеет как минимум 2 из следующих характеристик:

1. двусторонняя

2. сжимающая/давящая (непульсирующая)

3. интенсивность боли от легкой до умеренной

4. обычная физическая нагрузка не усиливает боль

C. Наличие 2 обязательных симптомов:

1. отсутствие тошноты или рвоты

2. только фотофобия или только фонофобия

D. Не соответствует критериям других видов боли

Специфическими «симптомами тревоги» при головной боли являются:

• интенсивная боль «взрывоподобным» или внезапным началом — «громоподобная»;
• атипичная аура (продолжительность более 1 часа или сопровождается слабостью);
• головная боль, впервые возникшая у человека старше 50 лет;
• нарастающий в течение нескольких недель и более болевой синдром;
• головная боль, которая усиливается при изменении положения тела или физической нагрузке, кашле, чихании, натуживании;
• боль сопровождается лихорадкой.

При частом эпизодическом или хроническом течении тензионной головной боли рекомендуется вести так называемый дневник головной боли, который позволит врачу и самому человеку получить правильное представление о:

• течении и характеристиках головной боли;
• симптомах, которые сопровождают болевые приступы;
• взаимосвязь головной боли с менструальным циклом у женщин и другими триггерами;
• частоту приема лекарств, для купирования болевых приступов.

Проведение таких нейровизуализационных исследований, то есть рентгенологического снимка, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, не требуется большинству людей с цефалгией напряжения, у которых наблюдается стабильный характер боли в течение более 6 месяцев и нормальным неврологическим статусом по результатам осмотра врача.

Тем не менее, исследование головного мозга могут проводить при неострой головной боли при любом из следующих состояний:

• Необъяснимое отклонение от нормы при неврологическом обследовании.
• Нехарактерные черты цефалгии или боль, которая не соответствует строгому определению ГБН.
• Боль по типу «громового удара» (исключение серьезных состояний, например, кровоизлияния в головной мозг).

Лечение

Учитывая основные механизмы возникновения головной боли напряжения, клинические рекомендации по ее лечению должны быть комплексными. В первую очередь коррекция направлена на восстановление психологического баланса и устранение мышечного перенапряжения, а при недостаточной эффективности — на вспомогательное медикаментозное лечение.

Лечение тензионной головной боли включает:

1. Устранение болевых приступов
2. Профилактическая терапия.

При этом, немаловажную роль играет поведенческая терапия, которая подразумевает:

1. Позитивное восприятие и осознание доброкачественности механизмов возникновения головной боли напряжения, т. е. понимание, что боль не связана с органической патологией головного мозга и сосудов.
2. Выяснение роли факторов риска возникновения болевых приступов. Избегание триггеров, техники релаксации и изменение образа жизни у большинства людей значительно облегчают симптомы ГБН.
3. Обсуждение факторов хронизации тензионной цефалгии — злоупотребления лекарствами, мышечного перенапряжения, эмоционально-психических перегрузок в учащении эпизодов ГБН.
4. Понимание целей терапии, механизмов действия профилактических мер и эффекта нелекарственных методик устранения боли.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение тензионной головной боли ограничено, однако у многих людей оно может оказывать положительный эффект. Используются лечебные средства для устранения и профилактики болевых приступов, однако препараты для купирования боли нужно применять с осторожностью, так как при частых эпизодах головной боли есть риск развития лекарственно индуцированной цефалгии.

Для устранения болевых приступов наиболее эффективны такие группы фармпрепаратов, как анальгетики (обезболивающие) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Использовать эти препараты можно только, когда эпизоды боли возникают не чаще 2 раз в неделю и суммарно не более 8 дней в месяц. При этом, такие препараты, например, как ацетилсалициловая кислота, нельзя использовать дольше 2 недель в месяц, так как:

• из-за увеличения частоты приема их эффективность уменьшается;
• возникает риск развития лекарственной головной боли.

Прием любых фармакологических средств для борьбы с болевыми приступами должен осуществляться по назначению врача и сопровождаться записями в дневнике головной боли.

Немедикаментозное лечение

Ношение очков. Пациенты, у которых ГБН имеет в основе компонент зрительного перенапряжения и которым показано ношение очков, должны их носить или использовать для работы.

Акупунктура. Метод оказывается эффективным у некоторых людей, однако требует тщательного индивидуального подхода.

Психотерапия. Так как головная боль напряжения почти всегда имеет эмоционально-психологический компонент, индивидуально подобранные психотерапевтические методики оказываются очень эффективны у пациентов с хронической тензионной болью. Например, когнитивно-поведенческая терапия сочетает в себе принципы когнитивной терапии, которая учит человека выявлять, оценивать и лучше реагировать на свои негативные мысли и убеждения, а также поведенческую терапию, которая развивает новые и адаптивные способы поведения.

Релаксация. Техники расслабления основаны на идее, что нежелательный результат, такой как головная боль, можно уменьшить или избежать, изменив физиологические реакции и уменьшив возбуждение нервной системы. Различные формы релаксации включают:

• прогрессивную мышечную релаксацию
• аутогенную тренировку
• медитативное или пассивное расслабление
• самогипноз.

Биологическая обратная связь (БОС). Метод основан на формировании правильных рефлексов собственного организма, например, напряжения мышц, пульса или дыхания. БОС может быть полезна тем людям, у которых применение фармакологических средств ограничено.

Физиотерапия. Для профилактического лечения головной боли напряжения могут использоваться различные методы — по отдельности или в комбинации, включая:

• специальные упражнения
• лечебное тепло или холод
• массаж, коррекцию осанки и вытяжение
• инактивацию триггерных точек мышц
• электротерапию, такую как чрескожная электрическая стимуляция нервов, электромагнитная терапия, ультразвук и лазер.

Основными критериями эффективности терапии головной боли напряжения являются:

• уменьшение количества дней с болью в месяц
• стабилизация психологического состояния
• снятие напряжения перикраниальных мышечных групп
• снижение выраженности сопутствующих симптомов.

Клинические рекомендации и прогноз

Индивидуально подобранная профилактическая терапия позволяет значительно облегчить течение тензионной головной боли, нормализовать самочувствие и качество жизни у большей части людей, страдающих цефалгией.

Важными компонентами предупреждения приступов боли и их прогрессирования являются:

• выработка навыков психоэмоциональной и мышечной релаксации;
• избегание/преодоление индивидуальных болевых триггеров
• ограничение употребления анальгетических фармакологических средств.

Следование поведенческим рекомендациям и правильная модификация образа жизни в большинстве случаев позволяют достичь полной или частичной ремиссии — свести к минимуму частоту приступов тензионной боли или полностью их устранить на протяжении 3-6 месяцев и дольше.