Головная боль в положении лежа усиливается

Боль и деменция

Содержание

Боль

Как боль влияет на пациентов с деменцией?

Пациенты с деменцией воспринимают болевые ощущения иначе?

Могут ли люди с деменцией сообщить о боли?

Каковы невербальные признаки боли?

Каковы последствия неустраненной боли?

Каковы причины боли?

Как проводится оценка боли?

Ведение болевого синдрома

Боль в конце жизни

Можно ли предотвратить боль?

Литература

Людям с деменцией нередко сложно сообщить о боли. Если болевой синдром остается неустраненным, он негативно влияет на качество жизни человека. С разрешения исследовательского фонда Dementia Australia портал «Про паллиатив» публикует статью о том, как отслеживать невербальные признаки боли у людей с деменцией, как оценивать болевой синдром и купировать его. Оригинал статьи доступен по ссылке.

Боль

Все люди ощущают боль по-разному. У людей возможны разные реакции на боль, вызванные одной причиной. Существует целый ряд способов для описания боли: доставляет дискомфорт, резкая, острая, колющая, жгучая, пульсирующая и т.д. Иногда мы неосознанно демонстрируем признаки боли — изменяем выражение лица или не позволяем прикасаться к больному месту.

Мы ощущаем боль потому, что пораженная часть тела посылает сигналы в отделы головного мозга. Это жизненно важная функция, поскольку боль заставляет нас избегать ситуаций, которые могут причинить нам вред, оберегать травмированную часть тела, пока она не заживет, а также исключить аналогичные ситуации в будущем.

Боль бывает острой и хронической. Острая боль возникает внезапно, иногда в результате травмы или инфекции. В процессе заживления пораженной части тела боль, как правило, уходит. Хроническая боль носит длительный характер и может быть вызвана хронической болезнью, например, артритом. Боль бывает постоянной, а может исчезать и возникать снова.

Как боль влияет на пациентов с деменцией?

Люди с деменцией испытывают боль по тем же причинам, что и другие люди. Однако из-за снижения функции мозга и когнитивных способностей им труднее сообщить об этом. Болевой синдром может остаться неустраненным, что ухудшает качество жизни. Этого можно избежать, если отслеживать невербальные признаки боли.

Пациенты с деменцией воспринимают болевые ощущения иначе?

Насколько нам известно, изменения в головном мозге, обусловленные болезнью Альцгеймера и другими формами деменции, не вызывают болевых ощущений. Однако у людей с деменцией выше риск болевого синдрома, поскольку выше риск ситуаций, которые могут вызвать боль — падений, травм, несчастных случаев. Кроме того, пожилые люди в целом и страдающие деменцией пациенты больше подвержены заболеваниям, которые могут вызывать боль.

Раньше считалось, что люди с деменцией не чувствуют боли, поскольку их головной мозг поражен, и они не способны ее ощущать. Исследования показали, что это не так. В Мельбурне было проведено исследование с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), которое показало, что у людей с болезнью Альцгеймера активность головного мозга, связанная с болью, возникает в тех же структурах, что и у людей, не страдающих болезнью Альцгеймера[1].

Ученые пришли к выводу, что люди с деменцией ощущают боль точно так же, как и люди, не страдающие деменцией, просто им труднее объяснить это окружающим.

Как правило, деменция приводит к тому, что человек постепенно теряет способность понимать окружающих и общаться с ними. На ранних стадиях болезни способность человека ощущать боль и сообщать о ней может быть сохранна, но на поздних стадиях чаще всего она снижается. Иногда это приводит к совершенно неприемлемой ситуации, когда человек с деменцией страдает от боли и не получает адекватного обезболивания.

Исследования показали, что люди с деменцией, особенно те, кто живет в домах престарелых, реже жалуются на боль и реже получают обезболивающие препараты. Сегодня мы знаем, что причина не в том, что они ощущают боль в меньшей степени — им сложнее говорить о боли и потребности в обезболивании. Ухаживающие за людьми с деменцией люди должны научиться оценивать боль, а также применять методы лечения, позволяющие эффективно купировать болевой синдром.

Могут ли люди с деменцией сообщить о боли?

Шкала боли для невербальных пациентовКак определить интенсивность боли у невербальных больных

На ранних стадиях деменции пациенты еще способны рассказать окружающим, что они испытывают боль. Но из-за снижения умственных способностей им становится все сложнее понять, почему у них болит и что сделать, чтобы устранить боль. Человеку становится трудно определить локацию боли, ее интенсивность и вид болевых ощущений, а также принимать обезболивающие препараты через регулярные промежутки времени. В результате пациент испытывает страдания.

Помимо деменции, есть и другие причины, под влиянием которых пожилые люди не рассказывают о боли. К ним относятся депрессия, страх перед возможной операцией, госпитализацией или переездом в дом престарелых, ошибочное мнение о том, что все обезболивающие препараты вызывают привыкание или просто нежелание жаловаться и казаться слабым. Кроме того, могут играть роль культурные, религиозные и гендерные различия.

Некоторые люди опасаются потерять уважение окружающих, если расскажут о боли. Другие полагают, что боль следует терпеть молча.

С другой стороны, есть и те, кто считает, что о боли нужно сообщать немедленно, чтобы сразу же получить помощь. Под влиянием культурных и общественных ожиданий некоторые мужчины считают, что они должны быть сильными и никому не рассказывать о боли.

Чтобы оценить риск, может ли пациент не сообщить о боли, нужно учитывать его жизненные обстоятельства и стадию деменции. Для оценки болевого синдрома недостаточно просто спросить человека с деменцией, испытывает ли он боль, даже если он способен общаться в обычном режиме.

Каковы невербальные признаки боли?

На более поздних стадиях деменции многие люди утрачивают способность сообщать о боли. Факт наличия боли можно определить по невербальным признакам — они могут быть полезны при оценке боли на всех стадиях деменции. Иногда очевидно, что данные признаки связаны с наличием болевых ощущений; в других случаях они лишь указывают на отклонение от обычного поведения.

К невербальным признакам относятся:

• гиперкинезия (непроизвольные движения в одной, или целой группе мышц);
• жестикуляция, свидетельствующая о дистрессе;
• запрет пациента прикасаться к части тела, в которой может быть боль;
• ограниченная амплитуда движений или замедленные движения;
• стон во время движения;
• учащенное сердцебиение, повышенное кровяное давление или потливость;
• беспокойство;
• плач, состояние дистресса;
• повышенная или сниженная коммуникативность;
• замкнутость в общении с другими людьми;
• летаргия, увеличение продолжительности сна;
• беспокойный, прерывистый сон;
• снижение аппетита (а также снижение объема питания);
• усиление спутанности сознания;
• гнев, агрессия, раздражительность или возбуждение.

Некоторые из этих симптомов и изменений могут быть вызваны другими проблемами, однако всегда следует рассматривать боль в качестве потенциальной (и устранимой) причины. Важно помнить, что некоторые люди, испытывая боль, могут не демонстрировать никаких или почти никаких изменений в поведении.

Каковы последствия неустраненной боли?

«Нет необходимости терпеть боль»Врач Ариф Ибрагимов о том, что пациенты должны знать о боли, обезболивающих и дневнике боли

Если боль у пациента с деменцией не распознана и не устранена, то с одной стороны, он будет испытывать ненужные страдания, а с другой — ему могут назначить неправильное лечение, направленное на коррекцию изменений в поведении. Если человек становится замкнутым и испытывает дистресс в связи с болевым синдромом, врачи могут решить, что у него депрессия, и выписать антидепрессанты. Хроническая боль может вызывать депрессию, однако эффективное лечение болевого синдрома как первопричины избавит пациента и от боли, и от депрессии. Если из-за боли человек становится агрессивным и беспокойным, ему могут выписать антипсихотические препараты с серьезными побочными эффектами. Если же боль устранить, это может положительным образом повлиять на вызванные ей поведенческие нарушения.

Постоянная боль может привести к снижению мобильности, что не только ограничивает повседневную деятельность, но и увеличивает риск падений и травм.

Постоянная боль может повлиять на функцию головного мозга и когнитивные способности, усугубить симптомы деменции и ускорить ухудшение состояния. Если не распознавать и не лечить болевой синдром у людей с деменцией, это существенно снижает качество жизни и приводит к неблагоприятным медицинским исходам.

Каковы причины боли?

Потенциальные причины боли у пациентов с деменцией и остальных людей одинаковы. К распространенным причинам боли у пожилых людей относятся:

• запоры и инфекции мочевыводящих путей;
• длительное нахождение в положении сидя или лежа;
• пролежни;
• артрит;
• остеопороз;
• застарелые травмы, например, перелом шейки бедра;
• недиагностированные травмы или травмы, при которых не оказывалась медицинская помощь;
• головная боль и мигрень;
• боли в спине;
• болезни ног;
• стоматологические проблемы;
• диабет;
• инфекции.

Чтобы установить причину боли, может потребоваться тщательная оценка состояния пациента, особенно если речь идет о пациенте с деменцией и нарушенными коммуникативными навыками.

Как проводится оценка боли?

Измерить боль не так просто, как давление или остроту зрения. Самый надежный способ оценить боль — выслушать оценку самого пациента. Можно попросить пациента оценить боль по шкале от нуля до десяти, где ноль обозначает полное отсутствие боли, а десять — самую сильную боль, которую он когда-либо испытывал. Можно также попросить пациентов описать характер боли, например, острая она или тупая. Однако, как мы говорили выше, людям с деменцией может быть трудно понять эти вопросы и дать точный ответ.

Для выявления боли у людей с деменцией используются шкалы оценки боли. У пожилых людей с сохранной способностью к вербальному общению Австралийское общество по изучению боли (Australian Pain Society)[2] рекомендует использовать краткий опросник для оценки интенсивности боли (Brief Pain Inventory), эффективность которого доказана. Существуют различные варианты опросников: для пациентов, которые живут дома; для пациентов, проживающих в домах престарелых.

Для людей с деменцией, которые не могут общаться вербально, существуют специальные инструменты, позволяющие зафиксировать и оценить по шкале признаки боли на основе наблюдений. Австралийское общество по изучению боли рекомендует использовать у таких пациентов шкалу боли Abbey (Abbey Pain Scale). Эта шкала позволяет оценить интенсивность болевого синдрома на основе наблюдений за выражением лица пациента, поведенческими изменениями и физическими признаками [боли].

Иногда медицинским специалистам не хватает навыков, а зачастую — времени для распознавания, оценки и контроля боли у пациентов с деменцией. Члены семьи и друзья пациента могут оказать неоценимую помощь, если они научатся распознавать боль у своих близких и будут сообщать об этом врачам и специалистам по уходу.

Специалисты Альбертского университета (University of Alberta, Канада) подготовили обучающие материалы для родственников и друзей, ухаживающих за пациентами с деменцией. Это печатные материалы, а также обучающие презентации, которые помогают распознать признаки боли, чтобы сообщить специалистам о ее наличии. Данные материалы доступны на сайте.

Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, необходимо правильно определить причину боли, интенсивность боли и ее влияние на пациента.

Ведение болевого синдрома

Если было установлено, что пациент с деменцией испытывает боль, ему, как правило, требуется консультация врача, который сможет подобрать оптимальный подход к лечению. Если речь идет о менее серьезной проблеме (например, головной боли), можно использовать парацетамол без консультации с врачом. Если же у пациента серьезный и длительный болевой синдром, могут потребоваться сильнодействующие средства.

«Не мешайте человеку жить прошлым»12 правил, которые помогут в уходе за людьми с деменцией от эксперта по уходу Ольги Выговской

Для купирования болевого синдрома могут применяться различные лекарственные средства. Это парацетамол, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) и опиоидные анальгетики (например, кодеин и морфин). Выбор конкретного препарата зависит от множества различных факторов, включая тип и интенсивность боли, длительность приема препарата, заболевания, которыми страдает пациент, и принимаемые препараты. Особую осторожность следует проявлять с пожилыми пациентами, поскольку они могут быть более чувствительны к препаратам, что требует снижения дозировки; у них может быть выше риск развития побочных эффектов и взаимодействия с другими принимаемыми лекарственными средствами. Следует проконсультироваться с врачом и/или фармацевтом и убедиться в том, что учтены все важные факторы, и наблюдать за ответом пациента на препарат.

Для облегчения болевого синдрома могут применяться немедикаментозные методы, как самостоятельно, так и в сочетании с приемом лекарственного препарата.

К немедикаментозным методам относятся:

• массаж;
• накладывание горячих или холодных компрессов;
• щадящая гимнастика и растяжка;
• физиотерапия;
• акупунктура;
• техники релаксации.

Если речь идет о хронической боли, особенно важно включить обезболивающую терапию в план ухода за человеком с деменцией. Необходимо регулярно проводить оценку интенсивности боли и подбирать оптимальные методы лечения с учетом индивидуальных особенностей человека. При необходимости терапию следует корректировать. Наиболее эффективным методом ведения хронического болевого синдрома считается прием анальгетиков на регулярной основе, а не по необходимости. В дополнение к медикаментозным методам лечения можно использовать немедикаментозные, например, массаж.

Боль в конце жизни

Многие люди опасаются того, что в последние дни жизни они будут страдать от боли, однако при хорошей паллиативной помощи это случается редко. Паллиативная помощь — это специализированная помощь пациентам со смертельным заболеванием; и обезболивание является важной частью такой помощи. Деменция — смертельное заболевание; кроме того, могут присутствовать и другие проблемы со здоровьем, вызывающие боль, поэтому пациенты могут рассчитывать на получение паллиативной помощи.

Памятка: уход за человеком в конце жизниКак деликатно ухаживать за человеком в последние дни, какие слова сказать, а от каких воздержаться

Многие медицинские специалисты никогда не проходили специальное обучение по купированию болевого синдрома, однако команда специалистов паллиативной помощи может подобрать эффективную стратегию контроля боли[3]. Такая специализированная помощь должна оказываться на любой стадии заболевания, а не только в последние дни жизни. Разумеется, не всем пациентам с деменцией требуется обезболивание в рамках паллиативной помощи.

Можно ли предотвратить боль?

Ухаживающие за людьми с деменцией должны принимать разумные меры предосторожности, чтобы не допустить возникновения инфекций, переломов, пролежней и других проблем со здоровьем, которые могут вызывать боль. В некоторых случаях для контроля хронической боли требуется регулярное применение лекарственных средств.

Литература

1. Cole LJ, Farrell MJ, Duff EP, Barber JB, Egan GF, Gibson SJ. Pain sensitivity and fMRI pain- brain activity in Alzheimer’s disease. Brain, 2006, 129(Pt 11):2957-2965. Available at brain.oxfordjournals.org;
2. The Australian Pain Society. Pain in residential aged care facilities — management strategies. 2005. Available at apsoc.org.au;
3. Cartwright C. Planning for the end of life for people with dementia. Part One. 2011, Alzheimer’s Australia: Canberra. Available at dementia.org.au.

Дополнительная литература

Achterberg WP, Pieper MJC, van Dalen-Kok AH, de Waal MWM, Husebo BS, Lautenbacher S, Kunz M, Scherder EJA, Corbett A. Pain management in patients with dementia. Clinical Interventions in Aging 2013:8: 707-710.

Благодарим сотрудника фонда «Вера» Гульнару Юнусову и переводчиков Елену Сенкевич и Анну Николь за помощь в подготовке публикации.