Когда замкнуло в мозге. Невролог о происхождении и лечении фантомных болей

Фантомные боли. «БОЛЬ — В ГОЛОВЕ». Как избавиться?

Или как заставить наш мозг правильно ощущать боль

В медицинской практике немало описанных или рассказанных друг другу случаев, когда человек жалуется на боль, которой в реальности не существует. К примеру British Medical Journal опубликован материал, о попавшем в приемное отделение неотложной помощи рабочем, наступившим на гвоздь, получившем седативные препараты с целью снять острую боль и дальнейшим удивлением всего персонала больницы — после того, как пациента разули, выяснилось, что гвоздь был воткнут только в подошву и его стержень прошел между пальцев, не повредив и даже не задев ногу… Полевые военные хирурги расскажут десятки историй, когда тяжело раненые солдаты практически не чувствовали боли и испытывали только радость эвакуации и оказания помощи, а люди после ампутации конечностей говорили о чувстве реальных болевых ощущениях в них (фантомные боли).

Столетиями ученые изучают БОЛЬ, исследуя все — от кожи до нервных клеток, но и сегодня картина остается крайне запутанной. Глубина, уровень, сила и само ощущение боли зависят НЕ от степени фактических повреждений, а от интерпретации процесса или ситуации нашим мозгом.

Придуманные боли. Как это работает?

И также как в мы ошибаемся в своих решениях в жизни, наш мозг допускает ошибки, посылая сигналы о боли — он может ее преувеличить, преуменьшить и даже «придумать». Мы продолжаем воспринимать боль в рамках представлений Рене Декарта 18 века «при повреждении кожи сигнал тревоги передается по нервным волокнам в мозг, сообщая о тяжести травмы: чем хуже ситуация — тем сильнее реакция». Однако современная медицина говорит нам, что сигнал нерва не равен испытываемым ощущениям, боль работает много сложнее и интереснее, чем думает большинство из нас.

Мозг не является пассивным и доверчивым «приемником» сигнала от периферической нервной системы, он включает критическую оценку «сообщений», накладывает на них свой предыдущий опыт — и личностный (субъективный) и культурный, научный, исходя из глубины собственного интеллекта и кругозора. Переработав «под себя» информацию, мозг транслирует собственную команду нервам. Если мы ощущаем себя в безопасности — боль кажется менее сильной, если мы в тревоге — мозг требует от нервной системы больше входящих данных, вследствие чего небольшое повреждение кажется огромным. При повторе ощущений, к примеру, кошка царапает ногу, мозг знает, что «выжил и не умер в прошлый раз», смысл в панике отсутствует и, значит, нет нужды в посылах ярких сигналов о боли. Каждый читатель хотя бы раз в жизни столкнулся с тем, что при погруженности «в себя» или высокой занятости работой, можно не заметить удар, ушиб или травму, а впоследствии даже не понимать, откуда на теле синяки и раны.

Австралийский клинический невролог и автор книги о боли Лоример Мозли утверждает, что только поняв соотношение болевого сигнала и «мнения» мозга о нем, человечество сможет лечить болевые ощущения, которые не являются откликом ноцицепторов (реагирующие на боль нейроны) и периферических нервов в тканях тела. Простой эксперимент иллюстрирует то, что мозг анализирует не только прямой посыл от нервов, чтобы нас защитить: приложив к телу испытуемого очень холодный предмет и показав ему красный световой сигнал, человек почувствует боль сильнее, нежели при включении синего света. Красный свет ассоциируется мозгом как сигнал опасности и огня, поэтому стимуляция кожи может быть истолкована не верно.

Как избавиться от настоящей, реальной или фантомной боли?

Однако Мозли отрицает возможность избавления от боли силой мысли при реальных повреждениях (исключение — фантомные боли). Боль — в голове, но не в том смысле, о котором подумали читатели. Боль — мотиватор к действию. Благодаря боли мозг обеспечивает нашу безопасность на будущее (однажды схватившись за горячую сковородку, Вы не станете это повторять). Но поскольку опасность на этой планете не предсказуема, мозг на всякий случай всегда переоценивает угрозу для жизни и здоровья. Эта функция мозга не зависит от наших желаний и силой убеждения мы не способны отменить боль.

Хорошей новостью для нас является способность к притуплению боли, когда мозг уверен, что «все хорошо». К примеру, Ваша влюбленность снизит влияние болевых стимулов, а отсутствие видимой причины боли способно исключить боль как таковую (не смотрите на то, как делается инъекционный укол). А вот при хронической боли мозг «играет против нас», инстинкты сознания сильнее позитивного мышления и увещеваний.

Тем не менее, состояние ума — главный регулятор физической боли, в обработку болевых сигналов вовлечены участки мозга, отвечающие за эмоции, поэтому Шон Мэки (профессор анестезиологии и лечения боли университета Стэнфорд) сообщает ряд способов и методов, чтобы придать себе уверенность и уменьшить тревогу:

• Когнитивная функциональная терапия (релаксирующий эффект ряда практик и манипуляций + физиотерапия + психологическая помощь) усиливают эффект от лечения. Ознакомьтесь подробнее с комплексным подходом к реабилитации больных с различной патологией в evocentr.ru
• Изменение условий жизни (деятельности, социального круга, стрессовых факторов). Содействие Вам может оказать психоаналитик.
• Самообучение по медицинской тематике заболевания в анамнезе (в том числе статьи и видеоматериалы нашей группы и сайта);
• Исключение для себя правила снятия острой боли седативными препаратами и затем «смирение с хронической болью». Боль всегда имеет под собой причины и основания, может иметь психологические аспекты, но не является полностью психологической или психосоматической. Особенно этот вопрос актуален для людей, рано или поздно становящихся пациентами врачей остеопатов. Каждый второй пациент нашей клиники долгое время терпел болевые ощущения, заставляя свой организм включать компенсаторные механизмы. Организм был вынужден подстроиться под существующую дисфункцию и постепенно развил новые дисфункции в других участках, далее формировались целые цепочки дисфункций, каждая из которых со временем превращалась в самостоятельную проблему.
• Обеспечение нервной системы позитивными стимулами. «Чтобы уменьшить боль, нужно убрать то, что сигнализирует об опасности, и добавить то, что говорит о безопасности». Любые перемены и каждая процедура, направленная на оздоровление, создаст в мозгу ощущение снижения угрозы и поспособствует изменению сигнала интерпретации боли.

Подчеркнем, что перечисленные подходы не гарантируют избавление от боли, но в соответствии с современными знаниями о системе восприятия боли — помогут легче ее переносить. При отсутствии должного опыта и понимания, гораздо эффективнее обратиться к специалисту нашего медицинского центра за консультацией. Записаться можно здесь, или позвонив по контактным номерам телефонов.

Фантомная боль

Фантомная боль — это болевые ощущения в ампутированной части тела, возникающие на фоне безболевого фантома — чувства присутствия удалённой части. Боль появляется в дистальных отделах, может носить пекущий, стреляющий, сжимающий характер. Диагностируется по клиническим данным, дополнительно проводится электроэнцефалография, исследование вызванных потенциалов. Консервативная терапия фантомной боли основана на комплексном применении обезболивающих, психотропных фармпрепаратов, физиотерапевтических воздействий, лечебных блокад, психотерапии, ЛФК, массажа. При необходимости лечение дополняется хирургическими методиками.

Общие сведения

Феномен боли в отсутствующей конечности был описан еще в 1552 году французским хирургом Амбруазом Паре, однако патогенез данного явления до сегодняшнего дня остаётся неясным. В современной неврологии введено понятие фантомно-болевой синдром (ФБС). В классическом понимании речь идёт о болях в ампутированной конечности, но фантомная боль возможна в любой утраченной части тела (резецированной молочной железе, удалённом зубе).

Распространённость ФБС высока, снижается по мере увеличения времени с момента ампутации. В первую послеоперационную неделю фантомная боль отмечается у 72% ампутантов, спустя полгода — у 65%, через 2 года — у 60%. У 85% больных интенсивность болевых ощущений приводит к снижению работоспособности, нарушению социальной адаптации. Дети младше 15 лет не склонны к возникновению фантома, однако известны случаи ФБС при врождённой ампутации.

Фантомная боль

Причины

Этиологические факторы возникновения ФБС находятся в стадии изучения. Случаи различных чувствительных ощущений в полностью денервированных частях тела (например, при блоке плечевого сплетения, полном перерыве спинного мозга), свидетельствуют о возможной дисфункции структур ЦНС, обусловливающей нарушение схемы тела. Провоцирующим фактором считается наличие на периферии культи раздражающих триггеров: неврином на концах обрезанных нервных стволов, восходящего неврита, связанных с заживлением послеоперационной раны инфекционно-воспалительных процессов. Риск развития и интенсивность фантомных болей зависят от следующих обстоятельств:

• Наличие нарушений ЦНС и психики. Поражения спинного и головного мозга, психические расстройства препятствуют развитию фантомного синдрома. При позвоночно-спинномозговой травме, ЧМТ с поражением теменных долей, шизофрении, деменции фантомная боль наблюдается редко.
• Уровень ампутации. ФБС редко возникает при малых (кисть, стопа) и высоких (экзартикуляция бедра, плеча) ампутациях. Наиболее подвержены фантомам больные, перенёсшие ампутации на уровне средней трети конечности.
• Особенности предампутационного периода. Риск возникновения фантомных болей значительно возрастает при интенсивной ноцицептивной импульсации от поражённой конечности в предоперационном периоде. Подобная импульсация обусловлена наличием диабетической стопы, облитерирующего эндартериита, трофических язв.
• Хронический болевой синдром. У пациентов с хронической болью (мигренью, артралгиями, болями в костях) риск фантома повышен. Данное обстоятельство подтверждает связь заболевания с дисфункцией ноцицептивной системы, ответственной за восприятие боли.

Патогенез

Понимание механизмов развития ФБС постоянно трансформируется. Предположение о главенствующей роли неврином, образующихся на концах пересечённых нервов, не оправдалось, поскольку их удаление не оказывало существенного лечебного эффекта. Следующая теория, предполагающая ответственными за генерацию болевых импульсов спинальные нервы, была опровергнута безрезультатностью операций по перерезке указанных нервных стволов. В настоящее время большинство авторов поддерживают гипотезу этапности формирования фантомных болей.

На первом этапе под воздействием мощной ноцицептивной импульсации в пред- и послеампутационном периодах в задних корешках спинного мозга возникает очаг гипервозбуждения. Усиленная импульсация от спинномозгового очага поступает в срединные структуры (таламус, ретикулярную формацию, ствол), где также появляется зона повышенного патологического возбуждения. В последующем гиперимпульсация, идущая по таламо-кортикальным, ретикуло-кортикальным связям, приводит к формированию патологической доминанты на уровне коры головного мозга. Формируется алгическая система генерации патологически усиленной импульсации, обуславливающая фантомный синдром.

Классификация

Фантомная боль классифицируется по характеру болевого синдрома. Правильная оценка интенсивности болей необходима для определения наиболее целесообразных методов лечения. По характеру течения выделяют постоянные и периодические боли. Частота алгических атак варьируется от одного раза в неделю до нескольких раз в сутки. По типу болевых ощущений различают:

• Каузалгию — жгучие, палящие ощущения в определённой части отсутствующей конечности. Наиболее интенсивный, мучительный вид болевого синдрома. Крайне тяжело переносится пациентами.
• Невралгическую боль — алгический приступ протекает по типу удара электрическим током. Боль приступообразная, имеет локальный характер или пронизывает всю ампутированную конечность. Длительность алгического эпизода колеблется от секунд до нескольких минут.
• Кинестетическую боль — стискивающие, сводящие ощущения в фантомной части тела. По описаниям больных напоминают болезненные тонические судороги, мышечный спазм, крампи. Носят пароксизмальный характер.

Интенсивность болевого синдрома классифицируется по 10-бальной шкале с учётом влияния на уровень трудоспособности пациента. Отсутствие боли принято за 0. Лёгкая боль, которую больной способен игнорировать, соответствует 2-м баллам. 4 балла — умеренные болевые ощущения, мешающие повседневной деятельности. 6 баллов — выраженная боль, затрудняющая концентрацию внимания. 8 баллов — сильная боль, мешающая обеспечивать жизненно необходимые потребности (сон, питание), 10 баллов — нестерпимая боль, требующая постельного режима.

Симптомы фантомной боли

В большинстве случаев пациенты продолжают чувствовать ампутированную конечность. Передвижения больного сопровождаются ощущениями движения отсутствующей части, аналогичными состоянию до операции. Ампутанты пытаются взять предмет ампутированной кистью, встать на отсутствующую ступню. Вначале отсутствующая часть воспринимается как имеющая нормальный размер, форму, обычное положение в пространстве. Со временем фантом деформируется, приобретает вычурное положение, ощущается нечётко. Возможно постепенное полное исчезновение чувства фантома.

В типичных случаях фантомная боль манифестирует в первые дни или месяцы после ампутации на фоне описанного выше феномена присутствия ампутированной части. Иногда она возникает спустя много лет. У большинства пациентов фантомная невралгия носит пароксизмальный характер. Алгические пароксизмы провоцируются механическим воздействием на ткани культи, импульсацией от внутренних органов, возникающей при мочеиспускании, дефекации, различных заболеваниях. Болевыми триггерами могут выступать стрессовые ситуации, психоэмоциональные вспышки, боли различной локализации (цефалгии, стенокардия, абдоминальный дискомфорт). В последующем фантомная невралгия наблюдается при прикосновении к определённым триггерным зонам, расположенным на симметричной здоровой конечности.

Ампутанты жалуются на эпизодические жжения, прострелы, сдавливающие, выкручивающие ощущения. У отдельных пациентов отмечается фантомная непроизвольная двигательная активность (сжимание пальцев в кулак, сведение стопы), являющаяся причиной боли. Возможна фантомная парестезия — чувство покалывания, зуда, ползания мурашек. Типична локализация ощущений в периферических отделах: пятке, пальцах, запястье, щиколотке.

У ряда больных наблюдается перемещение болевых ощущений в другие участки несуществующей конечности. Особенностью является отсутствие целостного восприятия ампутированной конечности, разница в ощущениях различных её частей, наличие «пустого» участка между фантомом и культей. В 35% случаев фантомная боль полностью аналогична ощущениям в предампутационном периоде.

Осложнения

Хроническая фантомная боль приводит к нарушениям сна. Пациенты испытывают трудности с засыпанием, алгические приступы обуславливают частые ночные пробуждения. Недостаточный сон, интенсивная боль изматывают больного, негативно отражаются на качестве его жизни, ухудшают трудоспособность. На фоне негативных переживаний, связанных с ампутацией, инвалидностью, подобные осложнения провоцируют развитие невротических расстройств: депрессии, неврастении, повышенной тревожности. Возможно постепенное формирование стойкого патологического изменения личности.

Диагностика

Установление диагноза ФБС проводится неврологом, алгологом, травматологом, хирургом. Достаточными являются клинические данные. Интенсивность боли определяется путём тестирования пациента по специальной шкале. Анализ особенностей алгического синдрома осуществляется при помощи электроэнцефалографии и вызванных соматосенсорных потенциалов.

На ЭЭГ наблюдается десинхронизация альфа-ритма, нарастающее доминирование быстрой бета-активности. Регистрация высокоамплитудных спайковых разрядов характерна для невралгического типа боли. Фантомная невралгия сопровождается увеличением амплитуды, снижением порога вызванных потенциалов. В ходе исследования электростимуляция нервных окончаний культи даёт более широкую зону активности соответствующего участка соматосенсорной коры, чем аналогичная стимуляция нервов здоровой конечности.

Лечение фантомной боли

Несмотря на существование около 40 методов терапии ФБС, эффективные методики, позволяющие купировать алгический синдром, пока не найдены. Поскольку отклик на различные способы лечения индивидуален, при слабой эффективности опробованного варианта терапии рекомендован переход к другим методам. Лечебный алгоритм требует индивидуального комплексного подхода, включает различные сочетания консервативных способов, может дополняться хирургическим лечением.

Консервативная терапия

Консервативная терапия направлена на купирование боли, коррекцию психоэмоциональной сферы, адаптацию пациента к новым условиям. Осуществляется с помощью физиотерапевтов, реабилитологов, врачей ЛФК. Добиться положительных результатов позволяет одновременное сочетание нескольких методик. Консервативное лечение включает следующие основные направления:

• Болеутоляющая фармакотерапия. Лёгкий и умеренный болевой синдром являются показанием к назначению нестероидных противовоспалительных средств (диклофенака, ибупрофена, метамизола), парацетамола. При выраженной алгии показаны опиоиды, трамадол, бупренорфин. Длительное применение обезболивающих фармпрепаратов ограничивается их побочными эффектами, что является серьёзной проблемой медикаментозной терапии.
• Психотропная фармакотерапия. Направлена на снижение избыточной ноцицептивной импульсации, активацию антиноцицептивных механизмов. Применяются нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), потенцирующие действие обезболивающих препаратов, антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин). При невралгическом типе болей эффективны антиконвульсанты (клоназепам, карбамазепин).
• Физиотерапия. Назначается УВЧ-терапия с последующим электрофорезом новокаина на область поясничных и шейных симпатических ганглиев. Осуществляется КВЧ-терапия затылочной области с индивидуальным подбором длины волны. В ряде случаев результативна электростимуляция симметричных участков здоровой конечности. Возможно использование акупунктуры, парафинотерапии, грязелечения.
• Лечебные блокады. Позволяют прервать патологическую гиперимпульсацию, действуют дольше обезболивающих средств, не имеют выраженных побочных эффектов. Применяются методы инфильтрационной анестезии, блокады периферических нервов, нервных сплетений, ганглиев, эпидуральная блокада.
• Реабилитация. Целесообразно ранее восстановительное лечение: массаж, лечебная физкультура, плавание. Активная реабилитация позволяет решить сразу несколько задач: нарастить силу мышц, адаптировать пациента к полноценной жизни без отсутствующей части тела, укрепить его психику.
• Психотерапия. Лечение подбирается после комплексного психологического обследования. Симптоматические методы включают гипнотерапию, обучение релаксационным техникам, аутогенные тренировки. Более эффективна патогенетическая психотерапия с использованием когнитивно-поведенческих, психоаналитических методик.

Хирургическое лечение

Упорный выраженный алгический синдром, устойчивый к консервативным способам терапии, является показанием к хирургическому лечению. Разработано множество операций, направленных на иссечение невром, пересечение волокон задних спинномозговых корешков, десимпатизацию или пересечение нервных стволов культи, симпатэктомию, деструкцию нейронов задних рогов и т. п. Хорошие результаты получены при применении нейромодуляции — имплантации электродов, посылающих блокирующие болевое раздражение импульсы. Перспективным в решении проблемы ФБС является использование бионических протезов, соединённых с нервными окончаниями культи и управляемых мозгом.

Прогноз и профилактика

ФБС имеет хроническое продолжительное течение, постепенно регрессирует с течением времени. По различным данным, длительность составляет в среднем 3 года. Болевые фантомы при посттравматических ампутациях в 48% случаев исчезают в течение двух лет. Встречаются упорные фантомы, существующие более десятка лет. Фантомная боль трудно поддаётся терапии, полное излечение наблюдается лишь у 15% больных. Упорная многомодульная терапия позволяет значительно облегчить состояние ампутантов.

Сложности лечения обуславливают высокую актуальность методов профилактики фантомов. Мерой предупреждения служит эффективное обезболивание в до- и послеоперационном периоде — проведение эпидуральной анальгезии в сочетании с седацией. Большое значение имеют грамотная обработка культи (костей, нервов, сосудов), адекватный выбор уровня ампутации, ранняя реабилитация. Поскольку одним из звеньев патогенеза является психологический компонент, необходима помощь психолога. Психологическая поддержка должна осуществляться с момента решения вопроса в пользу ампутации.