Когда замкнуло в мозге. Невролог о происхождении и лечении фантомных болей

Фантомные боли возникают из-за ошибки головного мозга

Боль — это самая достоверная сигнальная система, благодаря которой каждый из нас вовремя осознает: что-то не так. Стреляет в спине — спешим к неврологу, не можем ступить на ногу — дохрамываем до кабинета травматолога или хирурга. Правда, порой боль превращается в беспощадного врага: плохо переносится, напоминает о себе постоянно. По сути, уже не симптом, а навязчивое состояние, от которого не знаешь как избавиться. Увы, с некоторыми видами хронических болей крайне сложно бороться. Например, одна из самых экзотических — фантомная — и вовсе не дает к себе подступиться. Сложно ведь лечить то, чего нет…

Чаще всего такая боль связана с ампутацией: по разным оценкам, с фантомными болями сталкиваются от 60 до 80% пациентов, по каким-либо причинам лишившихся конечностей. Каждый испытывает разные ощущения: кто — покалывание и жжение, кто — будто отсутствующая рука или нога в тиски зажата. Везет тому, у кого фантомные боли со временем сходят на нет, у других же, напротив, они нарастают. В чем кроется причина появления столь болезненных фантомов — доподлинно неизвестно. Ясно одно: мозг почему-то отказывается забывать об утерянной части тела. Руки нет, но она чешется, болит, сжимается, словно здоровая, — это из головы продолжают посылаться болевые импульсы.

Бывший военный Сергей Гальцев о фантомной боли знает не понаслышке: почти 30 лет назад во время рядового инструктажа в армии боевой снаряд взорвался прямо у него в руке. Кости раздробило так, что собирать было попросту нечего. Врачи пришли к выводу: руку надо ампутировать.

— После операции боли меня мучили довольно часто. Это сейчас я привык, в течение дня почти не замечаю, разве что к вечеру, когда мозг ничем не занят, чувствую скованность в руке, — говорит Сергей Геннадьевич. — А тогда что только не предпринимал: лечился в клинике Института мозга человека в Санкт-Петербурге, спустя какое-то время в Минске мне делали операцию по иссечению невромы — плотного образования на нерве, с которым врачи часто связывают появление фантомных болей. Но ничего не помогало. Даже к целительницам обращался. Сложно описать, что чувствует человек, когда болит отсутствующая рука. Мне казалось, что я держу ею палку и разжать пальцы не могу. Бывает, боль приходит ночью: просыпаешься — и, как ни старайся, не уснуть. Утром встаешь разбитый, уставший…

Зачастую пациентов, столкнувшихся с фантомными болями, мало кто понимает. Как постороннему определить, насколько сильный дискомфорт испытывает жертва фантома? Это не зубная и не головная боль, с которой хотя бы раз в жизни сталкивался, пожалуй, каждый, такое мучение — все-таки редкость. Чем же помочь?

По словам заведующего кафедрой неврологии и нейрохирургии БелМАПО доктора медицинских наук Владимира Пономарева, фантомные боли являются разновидностью центральной нейропатической боли. При лечении можно использовать не только медикаментозные методы. Если боль мучает постоянно, назначаются трициклические и другие антидепрессанты. Порой помогают противосудорожные лекарства: такие обычно используют больные эпилепсией. Принимать препараты такого типа надо исключительно под контролем врача и по возможности непродолжительными курсами. Достичь некоторого улучшения помогают и акупунктура, вибрационная терапия, электростимуляция, гипноз, однако однозначных данных об эффективности таких методик нет. Раньше врачи склонялись и к более радикальным методам вплоть до того, что перерезали чувствительные корешки в спинном мозге, полагая, что отсутствие нервов для передачи информации от мозга решит проблему. Однако в таком способе разочаровались.

Кстати

Ученые шведского Технического университета Чалмерса нашли способ снижать болевые ощущения после ампутаций с помощью виртуальной реальности и видеоигр. Во время эксперимента они использовали экран, на котором поверх изображения тела пациента накладывалась 3D-модель отсутствующей конечности. На культе закреплялись электроды, которые реагировали на сокращения мышц. Конечность на экране сгибалась и разгибалась. И это дало эффект. По завершении эксперимента пациенты признались, что частота фантомных болей снизилась примерно вдвое, да и приступы во время сна и повседневной активности ослабли.

Справка «СБ»

Говоря о фантомных болях, нейрофизиологи часто упоминают такое свойство головного мозга, как нейропластичность. По сути, движение в нем происходит непрерывно и в совершенно разных масштабах: отдельный нейрон может менять свои связи, а целые области в коре, отвечающие за конкретные сферы, — разрастаться и брать на себя другие функции. Эти свойства мозга нам очень на руку, например, во время реабилитации после инсульта. Терапия принудительных двигательных ограничений, при которой реабилитологи нагружают больную руку пациента, а здоровую ограничивают в движениях, ведет к тому, что некоторые регионы в двигательном отделе мозга берут на себя роль поврежденного участка. А значит, и восстановление проходит быстрее, ведь мозг постепенно подстраивается под ситуацию. В отношении фантомных болей работает так называемая теория «неадаптивной пластичности»: уровень нервных импульсов из ампутированной конечности снижается, а участок сенсомоторной коры мозга, соответствующий руке или ноге, подавляется и начинает реагировать на сигналы, поступающие из соседних участков, которые отвечают за другие части тела. Так, по ошибке, и запускается болевой синдром.

Как обвести мозг вокруг пальца

Научная деятельность аспиранта, ассистента кафедры медицинской реабилитации Гродненского государственного медицинского университета Владимира Бут-Гусаима в том числе посвящена реабилитации пациентов с заболеваниями УНС, имеющих фантомные боли и перенесших инсульт или онкозаболевание головного мозга. Сегодня в работе он применяет метод нейрофизиолога индийского происхождения Вилейанура С.Рамачандрана, предложенный еще в 90-х годах прошлого века.

Доктор и пациент пытаются обмануть поврежденный мозг.

Фото Владимира КОЗЫРЕВА.

— Существует теория зеркальных нейронов, согласно которой есть нейроны головного мозга, возбуждающиеся как при выполнении определенного действия, так и при наблюдении за выполнением этого действия другими, — рассказывает Владимир. — Основываясь на этих предположениях, Вилейанур С.Рамачандран предложил один из вариантов лечения фантомных болей. Он использовал вертикально расположенное зеркало. С одной стороны человек кладет здоровую руку, а с другой — культю. Здоровой рукой пациент двигает, глядя в зеркало. И в отражении будто видит и даже ощущает отсутствующую руку, сигналы о движении которой посылаются в мозг. Таким образом, выполняя некоторые упражнения, можно разработать несуществующую конечность. Постепенно пациент обучается и может тренироваться дома. Надо видеть лица людей, когда они понимают, что спастика постепенно уходит, фантомная боль утихает! Этот метод, кстати, используется и в работе с пациентами, перенесшими инсульт. Я использую эту методику в работе с пациентами, у которых есть проблемы в конечностях после операции на головном мозге или которым была произведена ампутация части тела и противопоказаны другие виды процедур — например, физиотерапия.

meleshko@sb.by

Фантомная боль

Фантомная боль — это болевые ощущения в ампутированной части тела, возникающие на фоне безболевого фантома — чувства присутствия удалённой части. Боль появляется в дистальных отделах, может носить пекущий, стреляющий, сжимающий характер. Диагностируется по клиническим данным, дополнительно проводится электроэнцефалография, исследование вызванных потенциалов. Консервативная терапия фантомной боли основана на комплексном применении обезболивающих, психотропных фармпрепаратов, физиотерапевтических воздействий, лечебных блокад, психотерапии, ЛФК, массажа. При необходимости лечение дополняется хирургическими методиками.

Общие сведения

Феномен боли в отсутствующей конечности был описан еще в 1552 году французским хирургом Амбруазом Паре, однако патогенез данного явления до сегодняшнего дня остаётся неясным. В современной неврологии введено понятие фантомно-болевой синдром (ФБС). В классическом понимании речь идёт о болях в ампутированной конечности, но фантомная боль возможна в любой утраченной части тела (резецированной молочной железе, удалённом зубе).

Распространённость ФБС высока, снижается по мере увеличения времени с момента ампутации. В первую послеоперационную неделю фантомная боль отмечается у 72% ампутантов, спустя полгода — у 65%, через 2 года — у 60%. У 85% больных интенсивность болевых ощущений приводит к снижению работоспособности, нарушению социальной адаптации. Дети младше 15 лет не склонны к возникновению фантома, однако известны случаи ФБС при врождённой ампутации.

Фантомная боль

Причины

Этиологические факторы возникновения ФБС находятся в стадии изучения. Случаи различных чувствительных ощущений в полностью денервированных частях тела (например, при блоке плечевого сплетения, полном перерыве спинного мозга), свидетельствуют о возможной дисфункции структур ЦНС, обусловливающей нарушение схемы тела. Провоцирующим фактором считается наличие на периферии культи раздражающих триггеров: неврином на концах обрезанных нервных стволов, восходящего неврита, связанных с заживлением послеоперационной раны инфекционно-воспалительных процессов. Риск развития и интенсивность фантомных болей зависят от следующих обстоятельств:

• Наличие нарушений ЦНС и психики. Поражения спинного и головного мозга, психические расстройства препятствуют развитию фантомного синдрома. При позвоночно-спинномозговой травме, ЧМТ с поражением теменных долей, шизофрении, деменции фантомная боль наблюдается редко.
• Уровень ампутации. ФБС редко возникает при малых (кисть, стопа) и высоких (экзартикуляция бедра, плеча) ампутациях. Наиболее подвержены фантомам больные, перенёсшие ампутации на уровне средней трети конечности.
• Особенности предампутационного периода. Риск возникновения фантомных болей значительно возрастает при интенсивной ноцицептивной импульсации от поражённой конечности в предоперационном периоде. Подобная импульсация обусловлена наличием диабетической стопы, облитерирующего эндартериита, трофических язв.
• Хронический болевой синдром. У пациентов с хронической болью (мигренью, артралгиями, болями в костях) риск фантома повышен. Данное обстоятельство подтверждает связь заболевания с дисфункцией ноцицептивной системы, ответственной за восприятие боли.

Патогенез

Понимание механизмов развития ФБС постоянно трансформируется. Предположение о главенствующей роли неврином, образующихся на концах пересечённых нервов, не оправдалось, поскольку их удаление не оказывало существенного лечебного эффекта. Следующая теория, предполагающая ответственными за генерацию болевых импульсов спинальные нервы, была опровергнута безрезультатностью операций по перерезке указанных нервных стволов. В настоящее время большинство авторов поддерживают гипотезу этапности формирования фантомных болей.

На первом этапе под воздействием мощной ноцицептивной импульсации в пред- и послеампутационном периодах в задних корешках спинного мозга возникает очаг гипервозбуждения. Усиленная импульсация от спинномозгового очага поступает в срединные структуры (таламус, ретикулярную формацию, ствол), где также появляется зона повышенного патологического возбуждения. В последующем гиперимпульсация, идущая по таламо-кортикальным, ретикуло-кортикальным связям, приводит к формированию патологической доминанты на уровне коры головного мозга. Формируется алгическая система генерации патологически усиленной импульсации, обуславливающая фантомный синдром.

Классификация

Фантомная боль классифицируется по характеру болевого синдрома. Правильная оценка интенсивности болей необходима для определения наиболее целесообразных методов лечения. По характеру течения выделяют постоянные и периодические боли. Частота алгических атак варьируется от одного раза в неделю до нескольких раз в сутки. По типу болевых ощущений различают:

• Каузалгию — жгучие, палящие ощущения в определённой части отсутствующей конечности. Наиболее интенсивный, мучительный вид болевого синдрома. Крайне тяжело переносится пациентами.
• Невралгическую боль — алгический приступ протекает по типу удара электрическим током. Боль приступообразная, имеет локальный характер или пронизывает всю ампутированную конечность. Длительность алгического эпизода колеблется от секунд до нескольких минут.
• Кинестетическую боль — стискивающие, сводящие ощущения в фантомной части тела. По описаниям больных напоминают болезненные тонические судороги, мышечный спазм, крампи. Носят пароксизмальный характер.

Интенсивность болевого синдрома классифицируется по 10-бальной шкале с учётом влияния на уровень трудоспособности пациента. Отсутствие боли принято за 0. Лёгкая боль, которую больной способен игнорировать, соответствует 2-м баллам. 4 балла — умеренные болевые ощущения, мешающие повседневной деятельности. 6 баллов — выраженная боль, затрудняющая концентрацию внимания. 8 баллов — сильная боль, мешающая обеспечивать жизненно необходимые потребности (сон, питание), 10 баллов — нестерпимая боль, требующая постельного режима.

Симптомы фантомной боли

В большинстве случаев пациенты продолжают чувствовать ампутированную конечность. Передвижения больного сопровождаются ощущениями движения отсутствующей части, аналогичными состоянию до операции. Ампутанты пытаются взять предмет ампутированной кистью, встать на отсутствующую ступню. Вначале отсутствующая часть воспринимается как имеющая нормальный размер, форму, обычное положение в пространстве. Со временем фантом деформируется, приобретает вычурное положение, ощущается нечётко. Возможно постепенное полное исчезновение чувства фантома.

В типичных случаях фантомная боль манифестирует в первые дни или месяцы после ампутации на фоне описанного выше феномена присутствия ампутированной части. Иногда она возникает спустя много лет. У большинства пациентов фантомная невралгия носит пароксизмальный характер. Алгические пароксизмы провоцируются механическим воздействием на ткани культи, импульсацией от внутренних органов, возникающей при мочеиспускании, дефекации, различных заболеваниях. Болевыми триггерами могут выступать стрессовые ситуации, психоэмоциональные вспышки, боли различной локализации (цефалгии, стенокардия, абдоминальный дискомфорт). В последующем фантомная невралгия наблюдается при прикосновении к определённым триггерным зонам, расположенным на симметричной здоровой конечности.

Ампутанты жалуются на эпизодические жжения, прострелы, сдавливающие, выкручивающие ощущения. У отдельных пациентов отмечается фантомная непроизвольная двигательная активность (сжимание пальцев в кулак, сведение стопы), являющаяся причиной боли. Возможна фантомная парестезия — чувство покалывания, зуда, ползания мурашек. Типична локализация ощущений в периферических отделах: пятке, пальцах, запястье, щиколотке.

У ряда больных наблюдается перемещение болевых ощущений в другие участки несуществующей конечности. Особенностью является отсутствие целостного восприятия ампутированной конечности, разница в ощущениях различных её частей, наличие «пустого» участка между фантомом и культей. В 35% случаев фантомная боль полностью аналогична ощущениям в предампутационном периоде.

Осложнения

Хроническая фантомная боль приводит к нарушениям сна. Пациенты испытывают трудности с засыпанием, алгические приступы обуславливают частые ночные пробуждения. Недостаточный сон, интенсивная боль изматывают больного, негативно отражаются на качестве его жизни, ухудшают трудоспособность. На фоне негативных переживаний, связанных с ампутацией, инвалидностью, подобные осложнения провоцируют развитие невротических расстройств: депрессии, неврастении, повышенной тревожности. Возможно постепенное формирование стойкого патологического изменения личности.

Диагностика

Установление диагноза ФБС проводится неврологом, алгологом, травматологом, хирургом. Достаточными являются клинические данные. Интенсивность боли определяется путём тестирования пациента по специальной шкале. Анализ особенностей алгического синдрома осуществляется при помощи электроэнцефалографии и вызванных соматосенсорных потенциалов.

На ЭЭГ наблюдается десинхронизация альфа-ритма, нарастающее доминирование быстрой бета-активности. Регистрация высокоамплитудных спайковых разрядов характерна для невралгического типа боли. Фантомная невралгия сопровождается увеличением амплитуды, снижением порога вызванных потенциалов. В ходе исследования электростимуляция нервных окончаний культи даёт более широкую зону активности соответствующего участка соматосенсорной коры, чем аналогичная стимуляция нервов здоровой конечности.

Лечение фантомной боли

Несмотря на существование около 40 методов терапии ФБС, эффективные методики, позволяющие купировать алгический синдром, пока не найдены. Поскольку отклик на различные способы лечения индивидуален, при слабой эффективности опробованного варианта терапии рекомендован переход к другим методам. Лечебный алгоритм требует индивидуального комплексного подхода, включает различные сочетания консервативных способов, может дополняться хирургическим лечением.

Консервативная терапия

Консервативная терапия направлена на купирование боли, коррекцию психоэмоциональной сферы, адаптацию пациента к новым условиям. Осуществляется с помощью физиотерапевтов, реабилитологов, врачей ЛФК. Добиться положительных результатов позволяет одновременное сочетание нескольких методик. Консервативное лечение включает следующие основные направления:

• Болеутоляющая фармакотерапия. Лёгкий и умеренный болевой синдром являются показанием к назначению нестероидных противовоспалительных средств (диклофенака, ибупрофена, метамизола), парацетамола. При выраженной алгии показаны опиоиды, трамадол, бупренорфин. Длительное применение обезболивающих фармпрепаратов ограничивается их побочными эффектами, что является серьёзной проблемой медикаментозной терапии.
• Психотропная фармакотерапия. Направлена на снижение избыточной ноцицептивной импульсации, активацию антиноцицептивных механизмов. Применяются нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), потенцирующие действие обезболивающих препаратов, антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин). При невралгическом типе болей эффективны антиконвульсанты (клоназепам, карбамазепин).
• Физиотерапия. Назначается УВЧ-терапия с последующим электрофорезом новокаина на область поясничных и шейных симпатических ганглиев. Осуществляется КВЧ-терапия затылочной области с индивидуальным подбором длины волны. В ряде случаев результативна электростимуляция симметричных участков здоровой конечности. Возможно использование акупунктуры, парафинотерапии, грязелечения.
• Лечебные блокады. Позволяют прервать патологическую гиперимпульсацию, действуют дольше обезболивающих средств, не имеют выраженных побочных эффектов. Применяются методы инфильтрационной анестезии, блокады периферических нервов, нервных сплетений, ганглиев, эпидуральная блокада.
• Реабилитация. Целесообразно ранее восстановительное лечение: массаж, лечебная физкультура, плавание. Активная реабилитация позволяет решить сразу несколько задач: нарастить силу мышц, адаптировать пациента к полноценной жизни без отсутствующей части тела, укрепить его психику.
• Психотерапия. Лечение подбирается после комплексного психологического обследования. Симптоматические методы включают гипнотерапию, обучение релаксационным техникам, аутогенные тренировки. Более эффективна патогенетическая психотерапия с использованием когнитивно-поведенческих, психоаналитических методик.

Хирургическое лечение

Упорный выраженный алгический синдром, устойчивый к консервативным способам терапии, является показанием к хирургическому лечению. Разработано множество операций, направленных на иссечение невром, пересечение волокон задних спинномозговых корешков, десимпатизацию или пересечение нервных стволов культи, симпатэктомию, деструкцию нейронов задних рогов и т. п. Хорошие результаты получены при применении нейромодуляции — имплантации электродов, посылающих блокирующие болевое раздражение импульсы. Перспективным в решении проблемы ФБС является использование бионических протезов, соединённых с нервными окончаниями культи и управляемых мозгом.

Прогноз и профилактика

ФБС имеет хроническое продолжительное течение, постепенно регрессирует с течением времени. По различным данным, длительность составляет в среднем 3 года. Болевые фантомы при посттравматических ампутациях в 48% случаев исчезают в течение двух лет. Встречаются упорные фантомы, существующие более десятка лет. Фантомная боль трудно поддаётся терапии, полное излечение наблюдается лишь у 15% больных. Упорная многомодульная терапия позволяет значительно облегчить состояние ампутантов.

Сложности лечения обуславливают высокую актуальность методов профилактики фантомов. Мерой предупреждения служит эффективное обезболивание в до- и послеоперационном периоде — проведение эпидуральной анальгезии в сочетании с седацией. Большое значение имеют грамотная обработка культи (костей, нервов, сосудов), адекватный выбор уровня ампутации, ранняя реабилитация. Поскольку одним из звеньев патогенеза является психологический компонент, необходима помощь психолога. Психологическая поддержка должна осуществляться с момента решения вопроса в пользу ампутации.