Как отличить боль при эндометриозе. Механизм появления боли при эндометриозе

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Мигрень и эндометриоз имеют общие клинические и эпидемиологические черты, обусловливающие их коморбидность. Ранний возраст менархе, высокая распространенность среди женщин репродуктивного возраста, частая жалоба на меноррагию, а также высокая распространенность сопутствующих функциональных расстройств — все это характерно как для мигрени, так и для эндометриоза. При подготовке обзора литературы были проанализированы исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза за период с 1975 до 2019 г. в международной базе данных Pubmed. Анализ литературы показал высокую коморбидность мигрени и эндометриоза. Взаимосвязь заболеваний обусловлена гормональными факторами (преобладание у женщин репродуктивного возраста с ранним менархе в анамнезе, зависимость от флюктуаций уровня эстрогенов), общими генами, механизмами центральной сенситизации, медиаторами воспаления (нитрат азота, простагландины и цитокины), играющими важную роль как в патогенезе мигренозного приступа, так и в развитии очагов эндометриоза. В статье выделены наиболее спорные вопросы, требующие дальнейшего изучения, среди которых наибольшее практическое значение имеет выбор наиболее эффективного и безопасного гормонального препарата для терапии эндометриоза у пациенток с коморбидной мигренью.

Содержание

Введение

Мигрень — это неврологическое заболевание, проявляющееся приступами головной боли односторонней локализации пульсирующего характера — от умеренной до тяжелой интенсивности продолжительностью от 4 до 72 часов, ухудшающимися от обычной физической нагрузки и часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией [1].

По данным глобального бремени болезней (GBD, 2015), мигрень занимает третье место в мире по распространенности и второе место по годам, прожитым с нетрудоспособностью, среди неврологических заболеваний у мужчин и женщин до 50 лет [2]. Серьезную проблему представляют финансовые затраты на мигрень, ежегодно составляющие свыше 20 млрд долл. США [3].

Эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах для оценки распространенности мигрени, показывают примерно одинаковую картину. В репродуктивном возрасте она составляет в среднем 12% от общей популяции, в 3 раза преобладая среди женщин (18 против 6% у мужчин), что связано с ключевой ролью женских половых гормонов на патогенез мигрени [4, 5].

Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [6]. Чаще всего очаги эндометриоза обнаруживаются в полости малого таза (брюшина, яичники, дугласово пространство, крестцово-маточные связки), реже — во влагалище, толстой кишке, мочевом пузыре, мочеточниках; описаны очаги в легких и головном мозге [7].

К основным жалобам при эндометриозе, предъявляемым пациентками на амбулаторном приеме, относятся бесплодие, маточные кровотечения и различные типы боли (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль [ХТБ]) [6]. Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире страдают примерно 176 млн женщин, распространенность эндометриоза, как и мигрени, выше среди женщин репродуктивного возраста, у которых она составляет 7-10% (примерно каждая 10-я женщина), заболевание встречается у 50-60% женщин с тазовыми болями и до 50% женщин с бесплодием [7, 8].

Однако в последние годы эндометриоз все чаще встречается у подростков. Прослеживается определенная закономерность: если заболевание диагностировано в молодом возрасте, т.е. основания прогнозировать его тяжелое течение в последующем [9, 10].

К основным звеньям патогенеза эндометриоза относятся феномен ретроградной менструации, избыточная локальная продукция эстрогенов и резистентность к прогестерону, воспаление и неоангиогенез, что препятствует блокированию развития патологического процесса на начальных стадиях и приводит к инфильтративному росту, инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией и распространению поражений [6].

Хотя патогенез эндометриоза сложен и не до конца ясен, широко признана теория ретроградной менструации Сэмпсона, согласно которой отторгнувшиеся в результате ретроградной менструации клетки попадают в брюшную полость, впоследствии имплантируясь, пролиферируя и разрастаясь в виде эндометриодных очагов при наличии необходимой иммунологической среды [11]. Проблема теории Сэмпсона состоит в том, что она не может объяснить эндометриоз у женщин, которые никогда не менструировали [12]. В связи с широким разнообразием клинической картины эндометриоза врачи часто испытывают сложности при установлении диагноза, что приводит к запоздалой диагностике (в среднем от 5 до 10 лет) и неадекватной терапии. Ежегодный социально-экономический ущерб, наносимый эндометриозом Европе, составляет до 12,5 млрд евро, исходя из среднегодовых затрат на одну женщину, проходящую лечение по поводу эндометриоза [7, 13].

Несмотря на то что мигрень и эндометриоз поражают разные системы организма, они имеют общие клинические и эпидемиологические черты, обусловливающие их коморбидность. Ранний возраст менархе, высокая распространенность среди женщин репродуктивного возраста, частая жалоба на меноррагию, а также высокая распространенность сопутствующих функциональных расстройств — все это характерно как для мигрени, так и для эндометриоза.

Исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза

Мы проанализировали все исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза за период с 1975 по 2019 г. в международной базе данных Pubmed, используя термины «головная боль», «мигрень», «эндометриоз». В текущем обзоре суммированы результаты и основные выводы, сделанные в этих работах.

Первое исследование по изучению коморбидности мигрени и эндометриоза опубликовано в 1975 г. [14].

Перед лапароскопическим исследованием 125 женщин с синдромом ХТБ L. Tervila и P. Marttila задавали им вопрос про головную боль в период менструации и обнаружили, что пациентки, у которых во время операции подтверждался наружный генитальный эндометриоз (т.е. эндометриоз вне полости матки), чаще предъявляли жалобы на головную боль по сравнению с женщинами, у которых тазовая боль не была обусловлена эндометриозом; при этом у пациенток с эндометриозом головная боль встречалась почт…

У.А. Багирова, Е.Г. Филатова

Боли при эндометриозе

Эндометриоз — это распространенное заболевание, которое преимущественно развивается у женщин репродуктивного возраста. Патология вызывает появление разнообразных клинических признаков, зависящие от локализации очагов повреждения, степени выраженности процесса и индивидуальных особенностей организма. Характерный симптом, который сопровождает практически все виды заболевания — боли при эндометриозе. Они могут быть разной интенсивности, локализации и продолжительности, но очень часто появляются на ранних этапах патологии.

Боли при эндометриозе: характер и особенности

Болевые ощущения при эндометриозе часто появляются при наступлении месячных либо за несколько дней до них. На ранних этапах боль длится в течение 2-3 суток, при прогрессировании заболевания они продолжаются весь период менструации или становятся постоянными. Чаще всего боли при эндометриозе локализуются внизу живота и распространяются в область поясницы и таза, хотя это зависит от расположения первичных эндометриоидных очагов.

Интенсивность болевых проявлений зависит от множества факторов, в частности от порога чувствительности женщины. Одни пациенты жалуются на сильные и нестерпимые боли, другие на ноющие и слабые. При этом их выраженность может усиливаться во время полового контакта, физических нагрузок, при акте дефекации и мочеиспускании, смене положения тела.

Механизм появления боли при эндометриозе

В норме эндометрий под влиянием гормонального фона проходит несколько фаз развития: пролиферацию, секрецию, период отторжения и регенерации. В первой половине менструального цикла эстрогены вызывают рост эндометриальных клеток, утолщение слизистой оболочки полости матки, ее обильное кровоснабжение. В момент овуляции — выхода созревшей яйцеклетки, в крови увеличивается концентрация прогестерона, который тормозит рост эндометрия и способствует его переходу в фазу секреции. В этот период внутренняя оболочка готовится к оплодотворению и имплантации эмбриона.

Если зачатия не произошло, концентрация прогестерона уменьшается за счет атрофии желтого тела, сосуды в эндометрии спазмируются, и ткань отторгается. Возникают менструальные кровотечения. Затем происходит постепенное восстановление слизистой оболочки. В норме спазм сосудов, отторжение эндометрия характеризуется болевыми ощущениями. Так как при эндометриозе патологические очаги также подвержены всем циклическим изменениям, то и они вызывают появление боли — это один из механизмов их появления. К тому же эндометриоз характеризуется избытком эстрогенов и недостатком прогестерона, а этот дисбаланс вызывает усиление возбудимости и сократимости матки, что приводит к болевым ощущениям.

Стоит отметить, что менструальная кровь из эндометриоидных очагов может и не выходить наружу, в этом случае она становится причиной воспалительных процессов, которые также сопровождаются болью. Одно из проявлений эндометриоза — кисты, когда стенки полости выстилают эндометриальные ткани, и во время менструальноподобной реакции внутри копится экссудат темного цвета, который приводит к постепенному увеличению размеров кисты. Это также вызывает боль, к тому же существует высокий риск разрыва кисты, сопровождающийся сильной болевой реакцией и кровотечениями.

Локализация боли при эндометриозе

Эндометриоз в зависимости от локализации очагов подразделяется на внутренний и наружный, генитальный и экстрагенитальный. Формы заболевания сопровождаются болевыми ощущениями разного характера:

Боли при эндометриозе матки (аденомиозе) схваткообразные и высокоинтенсивные, они ощущаются постоянно, располагаются внизу живота и распространяются в область поясницы и малого таза;
Боли при эндометриозе яичников отличаются интенсивностью в период месячных, часто они сопровождаются тошнотой и рвотой. Разрыв эндометриоидной кисты яичников вызывает сильные и острые боли и угрожает жизни пациента;
Боль при эндометриозе влагалища наиболее сильная и доставляет максимум дискомфорта. Если очаги повреждают только поверхностные слои, то болевая реакция умеренная, но в запущенных случаях она становится интенсивнее. Если в процесс вовлечена стенка, прилегающая к мочевому пузырю, то при мочеиспускании боли могут усиливаться. Также происходить усугубление состояния во время полового контакта и гинекологического осмотра;
Боли при экстрагенитальном эндометриозе связаны с непроходимостью кишечника, повреждением нервных сплетений, раздражения брюшины и ретроцервикального пространства. Они имеют разлитой характер, но могут быть и четко локализованы. Часто они образуют картину «острого живота», вызывая трудности в диагностике.

Стоит отметить, что болевые ощущения, нарушения менструального цикла, гормональные расстройства всегда являются признаками гинекологических заболеваний. Очень важно своевременно выявить имеющуюся патологию и приступить к лечению, так как это позволит не только устранить неприятные симптомы, но и предотвратить серьезные последствия. Пройти полноценное обследование организма можно в клинике «Центр ЭКО» Курска.

Как устранить боли при эндометриозе

Устранить болевые ощущения при эндометриозе можно после излечения заболевания или достижения стойкой ремиссии. Тактика ведения пациентов зависит от локализации патологии, степени тяжести, возраста и других факторов, поэтому разрабатывается в индивидуальном порядке.

При эндометриозе 1-2 степени чаще всего используют медикаментозную терапию, в частности гормональные препараты, которые при правильно подобранной схеме снижают или полностью устраняют болевую реакцию. Также дополнительно пациентке могут назначаться седативные средства, обезболивающие, спазмолитики и общеукрепляющие препараты. Оперативные вмешательства, выполняемые для удаления эндометриоидных очагов, также способствуют восстановлению функции органов и приводят к исчезновению неблагоприятных симптомов.

Колонка женского врача: про эндометриоз у женщин

Эндометриоз — это заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий, находится не там, где положено — внутри матки, а где заблагорассудится: на стенках маточных труб, на яичниках, на брюшине, на маточно-крестцовых связках, в дугласовом пространстве, в перегородке между влагалищем и прямой кишкой. Мы находим очаги эндометриоза в послеоперационных рубцах после кесарева сечения и гинекологических операций, на поверхности мочевого пузыря, в кишечнике.

В крайне редких случаях очаги эндометриоза могут быть обнаружены во влагалище, мочевом пузыре, на коже, в легких, в спинном и головном мозге.

Еще в медучилище меня потрясла история о женщине, у которой эндометриоидные гетеротопии находились в слезных железах. Каждую менструацию она плакала «кровавыми слезами». Сейчас я думаю, что эту сказку просто выдумала тетя-преподаватель, чтобы привлечь внимание аудитории, но я много лет упорно искала описание такого случая во всех доступных и труднодоступных источниках.

Причины развития эндометриоза

Существует несколько гипотез, касающихся развития эндометриоза. К сожалению, ни одна из теорий не доказана полностью и ни одна из них не может до конца объяснить все механизмы развития данного заболевания.

В настоящее время нет никакого консенсуса по вопросам клеточного или молекулярного происхождения этого заболевания. Несмотря на определенные подвижки в понимании эндометриоза, мы все еще сталкиваемся с недостатком строгих научных данных при ведении пациенток с этим загадочным заболеванием.

В настоящее время признано несколько теорий развития эндометриоза:

Аутоиммунное нарушение
Неблагоприятная наследственность
Ретроградная менструация
Врожденный порок развития
Распространение эндометриальной ткани через лимфатическую или кровеносную систему
Нарушение функции иммунной и эндокринной системы под воздействием внешних неблагоприятных факторов.

Боль как главный признак

Где бы ни находились очаги эндометриоза, они пытаются «быть эндометрием»: под действием половых гормонов они набухают, имитируя подготовку к беременности, и менструируют, если беременность не наступила. Безусловно, такое поведение индуцирует хроническую, возможно, аутоиммунную, воспалительную реакцию и сопровождается рядом симптомов, главный из которых — боль.

При эндометриозе боли, как правило, появляются или усиливаются в предменструальные дни и во время менструации. При тяжелом течении боли беспокоят и после менструации. Если эндометриоидные очаги находятся на задней поверхности шейки матки, появляется боль при половом контакте. Боль может отдавать в область крестца, прямой кишки, во влагалище. Боль может появляться при мочеиспускании (дизурия) и при дефекации (дисхезия).

При поражении мышечного слоя матки (аденомиозе) более характерны обильные менструации, мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после «критических» дней.

Боли при эндометриозе могут быть мучительными. Боли серьезно ухудшают качество жизни и трудоспособность и практически не купируются приемом анальгетиков.

У меня была пациентка, которой помогал только трамадол. Правдами и неправдами добывала она этот рецептурный препарат и впадала в панику, когда домашний запас приближался к концу.

Эндометриозом страдает каждая десятая женщина. Это примерно 176 млн женщин в мире. Это молодые женщины, которые учатся, строят карьеру, создают семьи. Вернее, могли бы делать это, если бы не боль.

Боль при эндометриозе умеет прятаться под разными масками. Это боли при половом акте или посещении туалета, а также болезненные месячные. Что делать, женщина не знает и обычно просто терпит боль или принимает спазмолитики. Иногда такие женщины идут к врачу и их годами «лечат» от «воспаления придатков», гоняют от гастроэнтеролога к урологу, а порой даже и к психиатру. Одни пытаются доказать, что у них бывают боли. Других надо расспрашивать с пристрастием, потому что жаловаться на боли при половых контактах они считают неприличным.

Как правило, пик боли приходится на дни менструаций и ослабевает после их завершения. При длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность и становится хронической. Пациентки жалуются на боли тянущего характера внизу живота и в области поясницы. Не менее 45% пациенток страдают от диспареунии — боли во время половых контактов. При поражении крестцово-маточных связок и позадиматочного пространства боль может отдавать во влагалище, промежность, бедра, усиливаться в положении сидя и при дефекации. Если болезнь прорастает в мочевой пузырь, появляется болезненность, жжение при мочеиспускании, которое часто путают с циститом и бесконечно пытаются исцелить антибиотиками.

На что стоит обратить внимание?

если постоянная или постоянно-циклическая боль продолжается больше 6 месяцев;
пациентку беспокоят выраженные боли, а при осмотре врач не находит никаких (или почти никаких) признаков заболевания;
лечение помогает плохо, почти не помогает или не помогает при повторном курсе терапии.

К сожалению, годы боли и дискомфорта не проходят бесследно. Пациентки с эндометриозом часто депрессивны, утомлены, мало верят в успех лечения. С годами происходит снижение интереса к жизни, женщины концентрируются на своих ощущениях, на ожидании боли. Многие практически полностью отказываются от сексуальной жизни, что не способствует улучшению настроения и психологического климата в семье.

Я бы расположила эндометриоз в конце воображаемого списка женских болезней, при которых возможно самолечение. Проблема адекватной терапии эндометриоза в мире стоит настолько остро, что ежегодно собирает сотни экспертов из разных стран. Клинические рекомендации составляются, уточняются, зачеркиваются и пересматриваются. Методы, еще вчера казавшиеся незыблемыми, подвергаются жесткой критике и пересмотру.

25 марта 2013 в журнале «Human Reproduction» был опубликован первый Глобальный консенсус по ведению эндометриоза (First global consensus on the management of endometriosis). Специально созданная Рабочая группа (WES Montpellier Consortium) разработала 69 консенсусных утверждений, только семь из которых было единодушно утверждено.

Однако, по большинству утверждений отдельными экспертами высказывались сомнения или в отношении их доказательности, или самого утверждения как такового.

Тем не менее, уже в 2013 году были опубликованы Российские Рекомендации по ведению больных эндометриозом, которые ежедневно используют в практике тысячи российских гинекологов.

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

Литература:

Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
https://lib.medvestnik.ru/articles/Migren-i-endometrioz-kak-komorbidnye-zabolevaniya.html.
https://www.ivf46.ru/patsientam/boli-pri-endometrioze.html.
https://apteka.ru/blog/articles/pro-zdorov%60E/kolonka-zhenskogo-vracha-pro-endometrioz5f322bfd07642248c30dcead/.
Patil H., Tiwari R. V., Repka M. A. Recent advancements in mucoadhesive floating drug delivery systems: A mini-review. Journal of Drug Delivery Science and Technology. 2016; 31: 65–71.DOI: 10.1016/j.jddst.2015.12.002.
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
Baas, «Geschichte d. Medicin».