Более всего на свете прокуратор ненавидел запах розового масла, и все теперь предвещало нехороший день, так как запах этот начал преследовать прокуратора с рассвета… Да, нет сомнений! Это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь гемикрания, при которой болит полголовы. От нее нет средств, нет никакого спасения. М. Булагков «Мастер и Маргарита»
Мигрень — мучительная головная боль, которая может сопровождаться тошнотой, усиливаться от малейшего звука, света и заставляет нас немедленно лечь в постель в темной комнате, закрыть глаза и надеяться, что приступ вскоре пройдет. Далеко не всякая головная боль является мигренью. Если, несмотря на боль, вы можете как-то передвигаться и выполнять привычные обязанности, скорее всего, боль не носит мигренозный характер.
Экспресс-тест на мигрень
Если на любой вопрос вы отвечаете «Да», возможно, вы страдаете мигренью.
- Сопровождаются ли головные боли чувством тошноты?
- Сопровождаются ли головные боли повышением чувствительность к свету и шуму?
- Возникают ли у вас головные боли, которые на один и более дней нарушают вашу работоспособность и способность исполнять повседневные обязанности?
Зачем гинекологам эта головная боль?
Несмотря на то что «голова — предмет темный и исследованию не подлежит», врачам-гинекологам часто приходится вникать в подробности головных болей пациенток. Как болит, когда болит, связана ли боль с менструальным циклом. Самых «подозрительных» пациенток мы обязательно отправляем на консультацию к врачам-неврологам для уточнения диагноза.
Диагноз очень важен, когда речь идет о применении гормональной контрацепции. Для того чтобы применение гормональных контрацептивов было безопасным, ВОЗ каждые 5 лет пересматривает Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции1. Этот многостраничный документ позволяет легко проводить отбор пациенток, для которых применение КОК разрешено без ограничений, а для кого несет в себе риск развития осложнений.
Читайте также:
Таблетки от мигрени
Оказывается, пациентки страдающие мигренью, имеют высокий риск развития инсульта, а прием КОК в сочетании с мигренью может увеличить этот риск в 2-4 раза.
Трагический случай из жизни
Эта история3 произошла в небольшом городке Норвич (Великобритания). Луиза Палфрейман — мать-одиночка 32 лет — принимала КОК с 15 летнего возраста. Пилюли прекрасно устраняли менструальные боли и обеспечивали надежную контрацепцию. За год до трагедии Луиза перешла на новый препарат, после чего начались мучительные приступы головной боли, сопровождавшиеся тошнотой и рвотой. Приступы были длинными, Луиза проводила в темной комнате до 7 дней. Пациентка обратилась к врачу, но специалист не связал тяжелое течение мигрени с приемом КОК и не обратил внимание на то, что Луиза курила.
Надо отметить, что трагедия не разразилась внезапно. Целый год организм молодой женщины выдерживал натиск обстоятельств, но однажды утром Луиза проснулась от сильной головной боли, стреляющей в правый глаз. Быстро нарастало онемение половины тела, и молодая женщина упала на пол в собственной кухне. К счастью, в кармане халата был мобильный телефон, позволивший вызвать скорую помощь.
Луизе пришлось заново учиться ходить, принимать ванну и готовить еду. Левая рука еще не до конца восстановила подвижность, но женщина делает упражнения, посещает физиотерапию и мечтает самостоятельно сделать бутерброд для своей дочери Алиши. Луиза Палфрейман не возражает против того, чтобы ее история была предана огласке, потому что хочет, чтобы ее пример предупредил других женщин.
Почему это произошло?
Безусловно, причиной трагедии стала небрежность. Инсульт и инфаркт — чрезвычайно редкие события на фоне приема КОК. Они не возникают на ровном месте или внезапно. Организм сигнализирует нам о своей проблеме задолго.
Измерение артериального давления — обязательная опция при решении вопроса, может ли пациентка принимать КОК. Но особого внимания требуют мигренозные головные боли, впервые появившиеся во время приема препарата. Каждый случай должен быть тщательно оценен, решение о продолжении приема противозачаточных таблеток принимается в соответствии с медицинскими критериями приемлемости.
У женщин, страдающих мигренями на фоне приема КОК, риск развития инсульта повышается и зависит от возраста: у 20-летней женщины — 10 из 100 000, а у 40-летней — 100 из 100 0003. Дополнительными кирпичиками, падающими на чашу весов, могут быть различные состояния: курение, лишний вес, повышенное АД, диабет.
Курящие женщины старше 35 лет не должны принимать КОК — это дорога к инсульту или инфаркту. Луизе на момент описанных событий было 32 года — это мало для того, чтобы запретить ей прием КОК в связи с курением или мигренью, но вполне достаточно, чтобы понимать: сочетание двух факторов риска может стать причиной развития серьезных осложнений.
Мигрень с аурой — самый опасный вариант
Аура — это не то, что видят экстрасенсы над головами граждан. Аура — это расстройство нервной системы, при котором нарушается зрение, осязание, слух, обоняние или речь.
Чаще всего пациентки описывают яркое «слепое» пятно в одном глазу, увеличивающееся в размере и в итоге принимающее лунообразную форму с зазубренными краями. Аура появляется перед приступом головной боли и сохраняется от нескольких минут до часа. Аура — категорическое противопоказание для приема КОК из-за высокого риска развития инсульта.
Для того чтобы разобраться и запомнить, в каких случаях можно начинать или продолжать использовать КОК, в «Национальные медицинские критерии методов контрацепции» включена таблица.
Допускается ли пользование гормональным методом контрацепции при мигренозных головных болях и/или мигренозной ауре?
Мигренозные головные боли:4
| Без ауры | С аурой | |||
| < 35 лет | > 35 лет | Всех возрастов | ||
| Комбинированные контрацептивы | А | + | — | — |
| Б | + | + | — | |
| Контрацептивы прогестинового ряда | А | + | + | + |
| Б | + | + | — | |
____________
В случае отсутствия достаточного клинического опыта:
«+» — допустимо
«-» — недопустимо
«А» — Начало применение метода
«Б» — Продолжение применение метода
Частный случай: мигрени при менструации
Менструальные мигрени являются довольно распространенной формой заболевания, когда головные боли появляются исключительно во время менструации (за 2 дня до и не дольше первых 3 дней менструации). В этой ситуации КОК могут быть настоящим спасением — прием препаратов в пролонгированном режиме и/или с укороченным безгормональным интервалом позволяет предупредить приступы боли5.
Однако, в соответствии с выводами ВОЗ, риски при менструальной мигрени ничем не отличаются от рисков при других формах заболевания: применение КОК противопоказано у женщин с менструальной мигренью старше 35 лет и женщин любого возраста, чья мигрень ассоциирована с аурой.
Принимая решение о возможности применения КОК для пациенток с мигренозными болями, врачи должны убедиться, что у пациентки нет очаговой неврологической симптоматики (консультация невролога обязательна), она не курит, абсолютно здорова со стороны других органов и систем и моложе 35 лет. В этом случае предпочтение отдается КОК, которые содержат 20 мкг этинилэстрадиола и менее, контрацептивному кольцу (15 мкг ЭЭ) или препаратам с «натуральными» эстрогенами и укороченным безгормональным интервалом.
Подводим итоги
- Инсульт — чрезвычайное редкое осложнение приема КОК, отраженное в инструкциях по применению, оно действительно может произойти, но только у пациенток из группы высокого риска (мигрени, курение, лишний вес, повышенное АД, диабет). Если у вас есть противопоказания к приему КОК или сочетание факторов риска, от гормональной контрацепции лучше отказаться.
- Не всякая головная боль — мигрень. Диагностику следует оставить врачам-неврологам. Если вы все-таки считаете, что ваши головные боли — мигрени, а консультация профильного специалиста недоступна, от применения гормональной контрацепции лучше отказаться
- Если на фоне КОК у вас появились головные боли, это не значит, что скоро будет инсульт. Диагностику, повторюсь, следует оставить врачам-неврологам. Головные боли относятся к типичным побочным эффектам абсолютно любых лекарственных средств, включая плацебо. Если головные боли появились в период адаптации к препарату, следует перенести таблеток на вечерние часы (перед сном) и посоветоваться с лечащим врачом. Если на фоне приема КОК действительно начались мигрени, от продолжения приема препарата следует отказаться и перейти на негормональные методы контрацепции.
Оксана Богдашевская
Фото thinkstockphotos.com
1 https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/
2 https://www.gofundme.com/6vvtd6h8
3 Сперофф Л., Дарни Ф. Д. Клиническое руководство по контрацепции / пер. с англ.; под ред. проф. В. Н. Прилепской. — М.: Издательство БИНОМ, 2009 — 432 с.
4 По данным отдела охраны репродуктивного здоровья и научных исследований при Всемирной организации здравоохранения и Центра информационных программ при Институте здравоохранения им. Джонса Холкинса Блюмберга.
5 Carrie Armstrong ACOG Guidelines on Noncontraceptive Uses of Hormonal Contraceptives // Am. Fam. Physician. 2010. Aug 1. Vol. 82 (3). P. 288-295.
Клайра отзывы
Считает, что товар ужасный
Клайра
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.
Достоинства: Никаких, кроме отсутствия беременности
Недостатки: Грудь разбухла до ужаса, стала тяжелая, распирает изнутри, приходится поддерживать,без лифчика невозможно ходить( у меня свой 3 размер), болит постоянно. Маммолог сказал, что это норма, посоветовал брусничный чай от отеков, якобы через 3 цикла пройдёт. Но эту боль невозможно терпеть 3 месяца. Настроение раздражённое совершенно без причины, изнутри просто распирает от раздражения????????♀️, оч некомфортное состояние. Как только начала принимать, в кишечнике произошла революция(((( ужасно «дует» живот, диарея без причинная была первые дни, пришлось начать пить лаутобактерии для кишечника( ничего подобного не было до приема Клайры) Либидо пропало под ноль???????????? вообще нет чувствительности клитора, никакаких желаний, пробовала мастурбировать , чтобы разбудить себя-ноль результата???????????? Мне совершенно не подошёл препарат Клайра, просто ужас! Жду быстрее смены на другие противозачаточные.
Комментарий: Ранее несколько лет назад применяла другие противозачаточные, не было никакой побочки, но гинеколог посоветовала Клайру как современный новый препарат(((( Было важно, чтобы на либидо было минимальное влияние, а у меня оно пропало совсем и даже клитор не реагирует ни на что, чувствительность пропала полностью. Жизнь лишилась красок((( Мне препарат не подошёл совершенно. Мне 35 лет, либидо было прекрасное.
Считает, что товар отличный
Клайра
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.
Принимала Клару 5 лет , все отлично эндометрий оставался без изменений , что радовало . До этого была операция лапароскопия , после назначили Клару . Сегодня установила Мирену но есть сомнения в том что врач установила правильно , уж очень долго была процедура и она сомневалась . УЗИ через 4 дня в связи с праздниками . Вот сижу и думаю не на ветер ли Я выкинула 15.000 цена у неё конечно высокая
Считает, что товар отличный
Клайра
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.
После рождения ребенка и разговоров с супругом, было принято обследоваться и начать прием противозачаточных. В ближайшие годы в наших планах не стояло появление второго малыша, поэтому и пришли к такому выводу. Клайра — тот препарат, о котором я узнала на приеме у гинеколога, услышала я о нем впервые. Купить я сразу не решилась, ознакомилась с препаратом в просторах интернета: почитала отзывы и узнала цену. Кто что пишет, пока на себе не испробуешь не поймешь — подходит или нет. Ровно 2 года, как принимаю и ничего негативного в сторону препарата сказать не могу.
Считает, что товар отличный
Клайра
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.
Гинекологом мои предыдущие противозачаточные таблетки были заменены на Клайра (на то были причины). Цена даже оказалась немного ниже, чем на те, с которыми пришлось иметь горький опыт. Клайра мне подошла полностью, я не испытала на себе побочных действий. Принимаю 7 месяцев и проблем не знаю.
Считает, что товар плохой
Клайра
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.
Мне пришлось отказаться от приема препарата «Клайра», уже в первые дни приема я поняла, что не мое. Цена не маленькая, жаль зря отданных денег. Меня стало все раздражать, появилась усталость, боли внизу живота. Хоть и купить я решила их только пройденного осмотра и назначений врача, все равно оказалось зря
Считает, что товар отличный
Клайра
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.
До того, как стала принимать таблетки «Клайра», пробовала комбинированные пероральные контрацептивы. Но, с ними у меня начали возникать проблемы — пошел набор в весе, сильно стала болеть и набухать грудь, пришлось с них соскочить. Клайру принимаю 3 года и не знаю никаких проблем. Организм воспринял ее прекрасно, даже удалось скинуть немного веса. С тем, чтоб купить таблетки, тоже проблем никаких (есть практически в каждой аптеке). Цена может немного колебаться.
Считает, что товар хороший
Клайра
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.
Принимаю таблетки «Клайра» второй год. Все их положительные стороны портит только цена, могли создатели и приземлиться. Подбирали мне препарат тщательно: прошла узи, сдала кучу мазков. Всем известная Ярина мне никак не подошла, гинеколог посоветовала купить эти и не прогадала. Месячные идут как часики, был один раз сбой, но это моя оплошность, т.к. забыла 2 дня подряд принять таблетки. Радует состояние кожи лица, есть возможность сэкономить на косметологах. В общем, меня смущает только стоимость, в целом все устраивает.
Считает, что товар хороший
Клайра
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.
Клайра хоть и дорогие таблетки (цена доступна будет не каждой, тем более прием не разовый, а регулярная основа), с помощью них я нормализовала менструальный цикл, избавилась от угревой сыпи на лице. Купить их я решила после тщательного обследования и консультации гинеколога.
Считает, что товар отличный
Клайра
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.
До препарата Клайра я не сталкивалась с гормональными препаратами, поэтому очень переживала, как мой организм их воспримет. Но, в мои 45 лет уже стали появляться неприятные моменты в силу возраста. И тогда гинеколог настоятельно рекомендовала подобрать и купить достойный препарат. Я сдала анализы на гормоны, УЗИ сделала. И тогда после получения результатов гинеколог мне назначила противозачаточные. У меня нормализовался цикл, кожа лица помолодела, я вновь ощутила себя молодой женщиной. Цена меня не смущает, я хоть знаю за что плачу. Вижу положительный результат и меня это радует.
Гормональная контрацепция. Часть II. Механизм действия
Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути — посмотреть, чего не хватает, и досыпать — не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.
Даже неудачно подобранная гормональная контрацепция при регулярном применении обеспечит пациентке надежную, почти абсолютную защиту от нежелательной беременности, поэтому индивидуальный подбор ведется ради единственной цели — минимизировать побочные эффекты и получить неконтрацептивные преимущества.
Принцип действия и возможности КОК
Комбинированные оральные контрацептивы называют комбинированными, потому что они содержат два компонента — эстрогенный и гестагенный. Основная задача комбинации — предотвратить овуляцию и обеспечить хороший контроль цикла.
С эстрогенами в составе КОК все просто. Подавляющее большинство КОК содержат один и тот же эстрогенный компонент — ЭЭ (этинилэстрадиол). Он входит в состав контрацептивных таблеток вот уже 50 лет и обеспечивает подавление овуляции. В самом начале эры контрацепции таблетки содержали огромные дозы эстрогенов, которые удалось постепенно снизить и довести до минимальных.
Сегодня мы выделяем три группы КОК в зависимости от содержания ЭЭ:
- высокодозные — содержащие 50 мкг ЭЭ (Нон-Овлон, Овидон, Антеовин);
- среднедозные — содержащие 35 мкг ЭЭ (Диане-35, Силест);
- низкодозные — содержащие 30 мкг ЭЭ (Ярина, Марвелон, Жанин, Фемоден, Белара);
- микронизированные — содержащие 20 мкг ЭЭ и менее (Джес, Мерсилон, Логест).
Высокодозные КОКи ушли в историю и больше не применяются. Среднедозные препараты назначаются по строгим лечебным показаниям или в случаях, когда не удается обеспечить хороший контроль, используя меньшие дозировки эстрогенов.
Микронизированные КОК врачи традиционно рекомендуют юным девушкам. В возрасте 25+ лучше подойдут препараты с 30 мкг ЭЭ.
Не так давно на наш рынок вышло два препарата с эстрогенами, идентичными природным, — Клайра и Зоэли. Клайра содержит эстрадиола валерат, а Зоэли — эстрадиола гемигидрат. Такие препараты значительно снижают риск развития эстрогенных осложнений и побочных эффектов. «Натуральные» эстрогены особенно хороши у старшей возрастной группы пользовательниц.
С гестагенным компонентом сложнее. Гестагены в составе КОК делают вид, что работают прогестероном, только вместо подготовки эндометрия к беременности контролируют его рост и трансформацию. Работают они, соединяясь с рецепторами, с которыми мог бы взаимодействовать прогестерон.
Именно от гестагенного компонета зависит — появятся прыщи или, наоборот, исчезнут, ухудшится настроение или улучшится, исчезнут боли в дни менструации или останутся, уменьшится объем менструальных кровотечений или останется прежним.
Если мы выбираем гестаген с антиандрогенной активностью (ципротерона ацетат в составе Диане-35, дроспиренон в составе Джес, диеногест в составе Жанин), то вправе рассчитывать, что у пациентки улучшится состояние кожи и волос, уйдут прыщи. Если выбираем препарат с антиминералокортикоидным эффектом (дроспиренон в составе Джес и Ярины), то надеемся, что не будет задержки жидкости, а значит, не будут появляться отеки, нагрубать молочные железы, болеть голова и беспокоить ПМС.
Некоторые гестагены, входящие в состав КОК, сохраняют андрогенную активность. С этой проблемой исследователи столкнулись еще в 1970-1980-е годы, когда женщины массово начали жаловаться на появление прыщей, жирность кожи и волос, увеличение массы тела. В мире современной контрацепции не осталось препаратов, в состав которых входят такие «жесткие» вещества. Гестоден и дезогестрел обладают остаточной андрогенной активностью, но в большинстве случаев она не имеет клинического значения.
Существуют специальные таблицы в помощь гинекологам для уточнения эффектов того или иного препарата.
Активность стероидных рецепторов отдельных прогестинов*
прогестагенная |
андрогенная |
антиандрогенная |
антиминералкортикоидная |
глюкокортикоидная |
|
| Прогестерон | + | — | (+) | + | — |
| Диеногест | +++ | — | ++ | — | — |
| Дроспиренон | + | — | + | ++ | — |
| Левоноргестрел | ++ | + | — | — | — |
| Гестоден | + | + | — | (+) | — |
| МПА | + | + | — | — | ++ |
| Норгестимат | ++ | + | — | — | — |
| Норэтистерон | +++ | + | — | — | — |
| Ципротерон ацетат | + | — | +++ | — | +++ |
| Дезогестрел | + | + | — | — | + |
Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.
Можно ли подобрать КОК «по внешности»?
Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная — значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» — значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.
Выделены различные фенотипы у женщин — с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.
Возможно, это имеет какой-то смысл ( хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача — понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.
Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.
Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем
Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.
- Если у пациентки обильные и продолжительные менструации без видимой причины (идиопатические меноррагии), ей прекрасно подойдет Клайра.
- Пациенткам с СПКЯ предложим Ярину или Диане-35 в зависимости от выраженности гиперандрогении.
- Пациенткам с ПМС отлично подойдет Джес.
- Пациенткам с эндометриозом — Жанин.
- Молодым девушкам лучше рекомендовать препараты с минимальным содержанием эстрогенов и формулой, «держащей удар» возможных пропусков и погрешностей.
- Женщинам 35+ предпочтительнее предлагать препараты с эстрогенами, идентичными эндогенным (Клайра и Зоэли).
- Если в глаза бросаются явные признаки эстрогенной недостаточности, можно попробовать стартовать с многофазных препаратов, содержащих разные дозировки гормонов.
- Курящим (и отказавшимся от курения недавно) женщинам моложе 35 лет следует предложить препарат с минимальной дозой эстрогенов.
- Если подробнейшая беседа и осмотр не выявили никаких особенностей, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном.
К сожалению, до начала приема КОК невозможно предсказать, как именно организм женщины будет реагировать на конкретную комбинацию. Не помогают ни фенотипические таблицы, ни глубокое знание биохимии, биофизики и клинической фармакологии, ни дисциплинированно сданная кровь «на все гормоны». Вооружившись знаниями, можно лишь избежать совсем уж грубых ошибок и вовремя их исправить, проанализировав переносимость ранее использовавшихся препаратов. Поэтому реальность такова, что лучше всех подбирает КОКи врач, который знает, какие 15 комбинаций пациентке не подошли.
Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.
Оксана Богдашевская
Фото thinkstockphotos.com
_____________
Mueck AO, Seeger H, Buhling KJ Gynecol Endocrinol. 2010 г.
Товары по теме: [product](Клайра), [product](Зоэли), [product](Ярина), [product](Джес), [product](Диане-35), [product](Жанин), [product](Марвелон), [product](Фемоден), [product](Белара), [product](Мерсилон), [product](Логест)
- Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
- ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
- Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
- https://apteka.ru/blog/articles/pro-zdorov%60E/migren-i-kontratseptsiya-5f322c2107642248c30e979a/.
- https://uteka.ru/lekarstvennye-sredstva/kontracepciya/klajra/reviews/.
- https://apteka.ru/blog/articles/pro-zdorov%60E/mekhanizm-deystviya-gormonalnoy-kontratseptsii5f322c1807642248c30e61fd/.
- Guardia, «La Médecine à travers les âges».
- Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
- Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
