Дата публикации 9 апреля 2018Обновлено 23 июля 2019
Определение болезни. Причины заболевания
В скелетно-мышечном аппарате есть суставы, которые от природы являются неподвижными, то есть стабильными. Это свойство может быть утеряно, тогда суставы и сочленения становятся «нестабильными». Например, лонное сочленение или крестцово-подвздошные суставы могут утратить свою неподвижность после родов или ввиду травм данной анатомической области. Сегменты позвоночника также относятся к образованиям, которые могут утратить свою неподвижность, что и называется в медицинской практике термином «нестабильность».[1] Стоит отметить, что у детей до 10-ти лет нестабильность считается нормой, так как структуры, отвечающие за стабильность позвоночника, в их возрасте находятся в фазе активного роста.
Позвоночник взрослого человека состоит из 33-х или 34-х позвонков (встречается вариант нормы с шестью поясничными позвонками), что составляет 25 или 26 двигательных сегментов.[1]
Сегмент позвоночника — это анатомическая и функциональная единица позвоночника. Анатомически сегмент состоит из межпозвонкового диска, нижней половины вышележащего позвонка, верхней половины нижележащего позвонка, передней и задней продольной связки, жёлтой связки, межпозвонковых суставов, а также всех мягких и нервных тканей, находящихся на этом уровне.[1]
За стабильность сегмента отвечают следующие структуры (перечислены в порядке убывания): межпозвонковый диск, связки и фасеточные суставы, тела позвонков.
Соответственно, и причины развития нестабильности воздействуют именно на перечисленные структуры.
Причинами являются:
- травмы родовые, спортивные, автодорожные и др. (связки, диски и тела позвонков);
- дегенерация дисков (протрузии и грыжи);
- оперативные вмешательства на позвоночнике (диски, связки и фасетки);
- аномалии развития позвоночника и его структур (любая структура).
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы нестабильности шейного отдела позвоночника
Смещение диска как проявление нестабильности сегмента не всегда может порождать какие-то симптомы и жалобы. Вызывающую определенную симптоматику нестабильность называют «клинически значимой».
1. Боль. Сюда же относится и головная боль. Является самым частым симптомом, возникает периодически. Часто появляется после физической нагрузки, нередко уже во время нагрузки. Также возникает после сна в неудобном положении, длительном сидении при наклонённой вперёд и вниз голове, также при сгибании и разгибании головы. При повороте головы в стороны и наличии нестабильности может появиться онемение конечностей и головокружение. Также часто появляется при выполнении неверно подобранных упражнений, не подходящих для пациента, или при неправильном их выполнении.[2]
2. Мышечная симптоматика. Постоянное ощущение напряжения мышц шеи, усталости. Повседневная нагрузка вызывает напряжение, боль и требует отдыха.[2]
3. Очаговая неврологическая симптоматика. По своим проявлениям напоминает корешковую симптоматику — простреливающие боли, онемение и слабость верхних конечностей. При пальпации паравертебральных точек определяется боль.
4. Гипертензионный синдром. Проявляется повышением внутричерепного давления, что, в свою очередь, усиливает головную боль, головокружение. Также проявляется повышением артериального давления. Многие авторы считают, что оба эти проявления чреваты развитием панических атак.[1][3]
5. Вестибуло-кохлеарные и окуло-кохлеарные нарушения. К ним относятся шум в ушах и головокружение, нарушение зрения. Пациенты часто обращаются к врачам-офтальмологам или врачам-отоларингологам, но при обследовании органов зрения и слуха не обнаруживается сколь значимых нарушений. Симптомы вызываются сдавлением позвоночной артерии, что возможно при изменении высоты межпозвонковых дисков и спондилоартроза, или артроза межпозвонковых суставов.[5]
6. Деформация позвоночника. Боль уменьшается при фиксированной шее, часто при наклоне на бок. Длительное пребывание в таком положении изменяет форму шеи, вызывает формирование или усиление кифоза (искривление позвоночника в форме горба). Кстати, тот самый нарост, который многие именуют «скоплением жира», может быть симптомом нестабильности.[5]
7. Нарушение сна. Развивается при хронизации боли. Постоянное ощущение дискомфорта, невозможность найти удобную позу для сна, вынужденная поза при выполнении повседневной нагрузки — всё это способствует невротизации, и, как следствие, развивается нарушение сна.[2][3][4]
Патогенез нестабильности шейного отдела позвоночника
Вопросом изучения патогенеза нестабильности сегментов шейного отдела позвоночника занимался Krismer и его ученики.[1] Опытным путём они доказали, что волокна фиброзного кольца межпозвонкового диска ограничивают ротацию позвонков даже сильнее, чем межпозвонковые и фасеточные суставы. Они также перечислили различные определения нестабильности, описали её, как состоящую из следующих механических аномалий:
- избыточное поступательное движение в дорсолатеральном направлении, что является результатом разрушения диска и нарушения его структуры;
- патологические синкинезии (или сдвоенное движение), которые развиваются как следующий этап при невозможности выполнения диском своей стабилизирующей функции и переноса центра тяжести на соседние позвонки + диски + связки;
- увеличение нейтральной зоны, что является результатом предыдущего этапа. Любое движение патологично и затрагивает многие позвонки.
- патологический центр ротации (движения вокруг продольной оси). В ситуации постепенного разрушения диска, что наблюдается при протрузиях и грыжах дисков, межпозвонковые суставы берут на себя функцию ограничения ротации. Для этих суставов такая функция является чрезмерной, и в них развивается артроз. Именно таким путём прогрессирует дегенеративная (или дискогенная) нестабильность. Итогом становится развитие спондилоартроза (дегенеративного заболевания межпозвоночных суставов).
Вопросы развития других видов нестабильности в настоящий момент являются дискутабельными. Хотя, рассматривая патогенез послеоперационной нестабильности, многие авторы сходятся во мнении, что сама операция является фактором, усиливающим нестабильность. Ведь сложно представить ситуацию, когда потребовалось удалить здоровый диск.
Классификация и стадии развития нестабильности шейного отдела позвоночника
- Посттравматическая нестабильность. Самый часто встречающийся вид, диагностируется в любой возрастной категории. Бывает следствием родов, когда оказывается акушерское пособие (например, выдавливание ребёнка при слабости родовой деятельности или нарушении расхождения лонного сочленения и/или крестцово-подвздошных сочленений). В такой ситуации нестабильность может сформироваться у матери и у ребёнка, но в разных отделах: у ребенка — в шейном, у матери — в пояснично-крестцовом. Также посттравматическая нестабильность является следствием переломов и вывихов шейных позвонков, например после ДТП или при занятиях спортом, в основном профессиональным.[3][4][5]
- Дегенеративная (или дискогенная) нестабильность. О ней подробно мы говорили в разделе «патогенез». Следует также отметить, что первым признаком такого вида является боль. Она вызвана давлением диска на заднюю продольную связку. Давление диска, в свою очередь, является результатом разрушения и нарушения питания диска ввиду постоянной его перегрузки.[1][5]
- Послеоперационная нестабильность. При выполнении оперативного вмешательства на позвоночнике часто приходится резецировать или удалять фасетки. Это требуется технически. Впоследствии нагрузка на позвонки и межпозвонковые суставы увеличивается в разы, что может потребовать дополнительной операции.[1][3][5]
- Диспластическая нестабильность. Развивается ввиду нарушения внутриутробного развития позвоночника и его структур, например врождённая асимметрия межпозвонковых суставов, конкресценция позвонков (т.е. сращение), недоразвитие хряща и др. Клинически и рентгенологически эти аномалии будут проявляться в виде выраженной нестабильности.[5]
- Сочетанный вид нестабильности, характеризующийся сочетанием различных видов.[1][3][5]
Различают три стадии нестабильности:[1]
- Первая стадия. Развивается в возрасте 2-20 лет. На этой стадии может беспокоить острая боль, локализующаяся около позвоночника, или корешковая боль. Рентгенологически часто не выявляется.
- Вторая стадия. Развивается в возрасте 20-60 лет. На этой стадии беспокоит частая рецидивирующая боль, возникающая в межпозвонковых суставах и/или связках. Рентгенологически, наряду с признаками нестабильности, определяются спондилоартроз различной степени и уменьшение высоты дисков.
- Третья стадия. Развивается после 60-ти лет. На этой стадии подвижность межпозвонковых суставов значительно уменьшается, что способствует стабилизации позвоночника. Это вызывает уменьшение частоты и интенсивности болевого синдрома. Следует помнить, что болевой синдром может быть достаточно интенсивным при развитии реактивных системных заболеваний.
Осложнения нестабильности шейного отдела позвоночника
Самыми частыми осложнениями являются сдавление позвоночной артерии (или синдром позвоночной артерии) и интенсивный болевой синдром.
Синдром позвоночной артерии развивается в двух ситуациях:
- когда артерия сдавливается в межпозвонковых пространствах остеофитами при развитии спондилоартроза;
- на экстравертебральном уровне нижней косой мышцей.
Сдавление артерии чревато развитием общемозговой и вестибулярной симптоматики в виде головной боли, головокружения и шумовых эффектов. При остром сдавлении, как правило, развивается острый приступ в виде выраженного головокружения с тошнотой и рвотой, нарушение вестибулярной функции. При длительном сдавлении развивается хроническое нарушение мозгового и спинального кровообращения.[4]
Интенсивный болевой синдром встречается достаточно часто (либо в ситуации отсутствия лечения, либо невыполнения рекомендаций доктора по ограничению физических нагрузок). Нарастание мышечного тонуса, постоянный недостаток питательных веществе в силу нарушения кровообращения способствуют также хронизации боли.[1][2][5]
Расстройство двигательной функции и чувствительности развивается при сдавлении мышц и нервов, залегающих в межмышечных пространствах. Характеризуется ограничением функции мышц и онемением в зоне иннервации нервов.[1][3][4][5]
К самым серьезным осложнениям нестабильности относят стеноз позвоночного канала и компрессию спинного мозга.[1][4][5]
Оба расстройства опасны нарушением кровообращения, признаком которого является поражение проводящих нервных волокон, что клинически проявляется парезом (параличом) верхних и нижних конечностей, нарушением функции органов малого таза и кожной чувствительности.
Справедливости ради стоит отметить, что подобные осложнения при современном уровне диагностики и лечения возникают крайне редко.
Диагностика нестабильности шейного отдела позвоночника
Сбор жалоб и анамнеза заболевания является неотъемлемым этапом обследования пациента. При этом врач обращает внимание на характеристики и описания болевого синдрома, его локализацию, сопутствующие симптомы, такие как головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе и др.
Неврологический осмотр. При осмотре врач-невролог определяет болезненность паравертебральных точек в шейном отделе позвоночника, напряжение и болезненность мышц, зоны отражённой и иррадиирующей боли, нарушения чувствительности, объём движений мышц и суставов, объём движений в шейном отделе позвоночника.
Рентгенографическое исследование. В стандартных проекциях признаки нестабильности обнаруживаются редко. Обязательным является выполнение функциональных рентгенологических исследований. Это самая важная методика, которой в последнее время, к сожалению, пренебрегают. При выполнении определяется переднезаднее смещение тела одного позвонка относительно другого позвонка. Общепринятой толщиной этого размера является 4 мм. Одной из возможных причин, по которой методику всё чаще игнорируют, является тот факт, что не обнаруживается корреляции между выраженностью симптомов и размерами смещения.
Компьютерная томография применяется для исследования всего шейного отдела или одного позвонка. На КТ шейного отдела можно определить ширину позвоночного канала, степень спондилоартроза.
Магнитно-резонансная томография применяется для исследования всего шейного отдела, особенно тщательно позволяет рассмотреть межпозвонковые диски.
Лечение нестабильности шейного отдела позвоночника
При наличии нестабильности лечение должно быть комплексным. Огромную роль играет профилактика.
Лечение строится из нескольких этапов.
Медикаментозное лечение:
- нестероидные противовоспалительные препараты имеют своей целью купировать воспаление, уменьшить и излечить боль;
- миорелаксанты позволяют уменьшить мышечный спазм и тонус, способствуют уменьшению сдавления нервных корешков;
- витамины группы В питают нервную ткань, восстанавливая и защищая её;
- витамины группы Д и препараты кальция назначаются пациентам с остеопорозом.
Физиотерапевтическое лечение.[1][2][5]
Является эффективным средством лечения боли, купирования воспаления, восстановления нервной и мышечной ткани. Также физиотерапевтическое лечение позволяет доставить в очаг лекарственное вещество посредством электрического тока. При физиотерапевтическом лечении применяют:
- методики, купирующие воспаление: электрофорез, магнитотерапия, УВЧ-терапия;
- методики, способствующие регенерации тканей: лазеротерапия, грязелечение.
Новокаиновая блокада[1][2]
Является способом купирования острой боли за счёт доставки лекарственного вещества непосредственно к её очагу. Проводится врачом-неврологом в медицинском учреждении (не на дому!) после специального курса обучения. Лекарственным веществом может выступать раствор Новокаина 0,5% или раствора Лидокаина 2%. Также можно добавить растворы витаминов или гормонов. Состав вводимого вещества подбирает доктор в соответствии с клиническими показаниями в отсутствии противопоказаний к вводимым препаратам. Следует учесть, что врач-невролог не должен вводить вещество в межпозвонковые суставы, эту процедуру могут проводить только врачи-нейрохирурги.
Иммобилизация позвоночника.[2][3][5]
Является одним из первых средств помощи при обострении. Осуществляется специальным воротником, ограничивающим подвижность. Назначается только врачом, подбирается строго индивидуально по размерам шеи. Рекомендовано подбор проводить в специализированных ортопедических салонах. Режим ношения воротника также рекомендуется в зависимости от причины, вызвавшей обострение.
Мануальная терапия.[3][5]
Является средством мобилизации позвонков. Запрещено выполнять в острый период травмы. Выполняется мануальным терапевтом по рекомендации невролога после осмотра.
Лечебная гимнастика.[3]
Является одним из самых эффективных средств профилактики и лечения. Курс разрабатывается для пациента в зависимости от причины, вызвавшей нестабильность, а также состояния позвоночника. Цель гимнастики — это укрепления мышечной ткани (связок и мышц). Если гимнастика проводится после травмы или оперативного вмешательства, то проводится только под контролем врача-невролога или инструктора-методиста в кабинете ЛФК. После обучения курс проводится дома самостоятельно.
Рефлексотерапия, в частности акупунктура.
Является средством купирования боли, восстановления мышечной и нервной ткани, лечения сопутствующих симптомов: улучшение кровообращения, улучшение сна. Выполняется только врачом-рефлексотерапевтом при помощи специальных игл.
Хирургическое лечение.[1][5]
Является редкой практикой. Выполняется в детском возрасте в случае доказанных аномалий строения. Во взрослой практике чаще выполняется операция «спондилодез». Она заключается в имплантации конструкции из металлических пластин и фиксирующих элементов. Её задача — препятствовать избыточной подвижности позвоночника. Операция применяется после травм, дискотомий и ламинэктомий. Последние две проводятся при грыжах позвоночника.
Прогноз. Профилактика
- Здоровый рацион. Включает в себя приём адекватного количества чистой воды, из расчета 40 мл на 1 кг массы тела. Также получение необходимых микроэлементов и витаминов. В настоящее время существует множество анализов для выявления патологий обмена веществ.
- Регулярная тренировка мышц. Большинство людей не имеют возможности заниматься в спортзале или дома каждый день, но этого и не требуется. Для укрепления мышц и связок достаточно заниматься 2 раза в неделю по 15-20 минут.
- Наблюдение врача при занятиях спортом. Перед тем, как идти в спортзал и заниматься под руководством тренера, необходимо пройти минимум обследований для минимизации возможных рисков. В спортзале Вас никто обследовать не станет, а тренер — не врач!
- Своевременное обращение к доктору. При жалобах на боль в шее необходимо обратиться к врачу-неврологу, который после осмотра назначит дообследование и распишет курс лечения и профилактики.
- Производственная гимнастика и удобное рабочее место. Следует правильно подбирать стол и стул, расставлять мебель в кабинете, чтобы максимально снизить риски травмы и перенагрузки шейного отдела позвоночника.[2][3]
- Подбор правильного матраса и подушки для сна. Матрас должен быть жёстким или средней жесткости. Кровать для сна — с приподнятым головным краем на 4-5 см. Подушка — мягкой и невысокой, чтобы концы можно было уложить на плечи и таким образом зафиксировать голову. Спать следует на спине.[2]
- Избегание ситуаций, где возможны травмы шеи. Бережно относитесь к своему организму. Лучше избежать чего-то, ведь адреналин можно получить и другим способом.
Особенности клиники и терапии головных болей у детей с функциональными нарушениями позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов
Статья посвящена клиническим особенностям течения головной боли у детей и подростков с имеющимися функциональными нарушениями в позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела позвоночника. Дана характеристика головных болей вертеброгенного генеза, схемы лечения.
Features of clinic and therapy of ache at children with al disorders of the vertebral-motor segment cervical spine
Article focuses on the clinical features of the course of ache in children and adolescents with al disorders in the spinal motion segments of the cervical spine. The characteristic ache vertebrogenic genesis and regimen were d.
Головные боли — один из наиболее частых симптомов в клинической практике у детей. Широкий диапазон состояний, сопровождающихся головной болью, многообразие их клинических проявлений показывают актуальность проблемы головной боли и требуют активного внимания, как исследователей, так и врачей-практиков. Известно, что головной болью (ГБ) страдают 80% взрослых европейцев [1, 2, 3]. Долгое время считалось, что головные боли у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. По современным данным, частота головных болей у детей колеблется от 40% до 75% в популяции [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. На сегодняшний день основное внимание исследователей привлечено к проблемам диагностики и лечения головной боли напряжения и мигрени у детей [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. Но еще в прошлом столетии было высказано мнение, что рефлекторное напряжение мышц шеи при патологии шейного отдела позвоночника у детей может провоцировать головную боль напряжения и отрицательно влиять на течение мигрени [23, 24].
В ряде исследований было показано, что повреждение связочно-суставного аппарата краниовертебральной зоны может приводить к хронической нестабильности с деформацией костного канала позвоночной артерии и способствовать развитию сосудистых нарушений в вертебробазилярном бассейне [25, 26, 27]. Кроме того, в силу особого положения между основанием черепа и позвоночником краниовертебральная зона может оказывать значительное рефлекторное воздействие на нижележащие структуры позвоночного столба и окружающих тканей, но в силу этого же особого положения краниовертебральный переход и сам может подвергаться неблагоприятному воздействию со стороны патологически измененных нижележащих структур.
Материалы и методы
Обследовано 105 детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет с жалобами на головную боль. Отмечается преобладание девочек — 64 (60,9%), число обратившихся мальчиков составило 41 (39,1%). Всем пациентам было проведено стандартное неврологическое и вертеброневрологическое обследование, допплеровское исследование кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям по общепринятой методике, а также по показаниям МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника.
Результаты
У обследованных детей наблюдались нескольких типов головных болей. Головная боль как проявление вертеброгенной патологии (склеротомная) диагностировалась в 29 (27,6%) случаях. Излюбленной локализацией являлась лобно-височная область, реже область затылка, чаще симметрично. Провоцировалась головная боль длительным вынужденным положением головы в состоянии антефлексии (продолжительный наклон головы вперед, например, на уроках или при приготовлении домашних заданий), в значительном проценте наблюдений отмечалось сочетание с болью в шее. Особенностью головной боли являлось то, что она появлялась ближе ко второй половине дня, как правило, к концу 2-3 урока, на фоне «беспричинного» беспокойства ребенка, которое возникало в результате безуспешных попыток изменить патогенное положение головы. Другой характерной чертой являлось быстрое исчезновение головной боли (в течение часа) при перемене положения шейного отдела позвоночника и головы и отсутствие головной боли во время школьных каникул. Для диагностики вышеописанного варианта головной боли мы применяли тест на антефлексию [23], заключающийся в следующем: подбородок максимально приближается к груди и голова задерживается в таком положении на некоторое время (1-2 минуты). Если к концу 2 мин. появляется типичная головная боль, тест считается положительным и говорит о связочной боли, если же головная боль появляется в начале проведения теста, то есть почти мгновенно, то это в большей степени свидетельствует о блокировании атлантоокципитального сустава.
Сосудистые головные боли вертеброгенного генеза (синдром позвоночной артерии), для которых характерны односторонность, распространение от затылка к лобной области наблюдались у 10 (9,5%) детей. Они не отличались значительной интенсивностью. В большей степени наших больных с вертеброгенной сосудистой цефалгией беспокоило головокружение, связанное с движениями в шейном отделе позвоночника. В этом случае для диагностики применяли провокационный тест в виде перкуссионного раздражения точки проекции позвоночной артерии. При синдроме позвоночной артерии тест был положительным во всех случаях, что выражалось появлением типичной головной боли, головокружения, дурноты, нистагма и усиления неустойчивости в позе Ромберга. Отрицательный результат теста свидетельствовал об ином генезе головной боли.
Ангиодистонические головные боли были диагностированы в 24 случаях, что составило 22,9%. Дистонические боли локализовались в лобно-височной области, имели давящий характер и незначительную интенсивность, провоцировались эмоциональными факторами и изменениями метеоусловий, прекращались, как правило, самостоятельно, без применения медикаментозных средств. Приступы мигрени отмечались у 11 (10,5%) детей с жалобой на головную боль. Они отличались значительной интенсивностью, сопровождались свето- и звукобоязнью, тошнотой, нередко рвотой, улучшение состояния наблюдалось после сна. Характерным являлось наличие мигрени у одного из родителей, чаще у матери.
Головные боли, связанные с внутричерепной гипертензией, встречались в единичных случаях и составили 4,8% (5 детей). Эти больные указывали, что головная боль сильнее беспокоила их в утреннее время, имела распирающий характер и сопровождалась рвотой, приносящей облегчение. Кроме того, в 14 (13,3%) случаев была выявлена головная боль напряжения, которая характеризовалась ощущениями сжатия, сдавливания мозгового черепа. Можно отметить, что этот вид головной боли чаще наблюдался у эмоционально лабильных детей или при неблагоприятной обстановке в семье. В ряде случаев можно было говорить о смешанном генезе цефалгий: они имели характер дистонических, но характеризовались большей интенсивностью, частотой и провоцировались стато-динамическими нагрузками на шейный отдел позвоночника. Такие головные боли были диагностированы в 23 (21,9%) случаях.
Жалобы астенического характера выявлены у 25 (23,8%) детей, вегетативные нарушения (потливость, чувство жара) были выявлены в 48 (45,7%) случаях. Часть детей указывала на потемнение в глазах и ощущение потери сознания, которое появляется при переходе из горизонтального в вертикальное положение. На деформации позвоночника жаловались всего 12 (11,4%) обратившихся детей.
Патология шейного отдела позвоночника (ШОП) была выявлена у всех обследованных детей и подростков. Среди обследованных 84 (80,0%) ребенка активно предъявляли жалобы на боли в ШОП различной интенсивности. Кроме жалоб на боли в ШОП предъявлялись жалобы на неприятные ощущения в шейном отделе в виде чувства усталости и хруста в шее. На чувство усталости в ШОП предъявляли жалобы 34 (32,4%) ребенка. Чувство усталости в шее во всех случаях сочеталось с чувством усталости в надплечьях, возникало при длительной статической нагрузке или однообразном вынужденном положении шеи и головы, исчезало при движениях, легкой разминке, то есть носило все черты функциональной патологии. На хруст в шее, который появлялся при совершении движения в ШОП и не сопровождался болевыми ощущениями, жаловались 24 (22,9%) ребенка. Длительность жалоб составляла от кратковременных эпизодов до нескольких суток. Давность появления жалоб варьировала от суток до нескольких лет.
При мануальной диагностике выявлялись функциональные блокады ПДС у всех обследованных больных. Излюбленной локализацией функциональных блокад являлись следующие уровни: О — CI (19,0%), CIII — CIV (14,7%), CII — CIII (13,4%), CIV — CV (13,4%), CVII — ThI (11,3%) и ThII — ThIII (8,2%).
Известно, что мышечные синдромы играют немаловажную роль в формировании клинической картины ВЗНС у взрослых. В нашем исследовании можно отметить, что у всех обследованных был диагностирован мышечно-тонический синдром со стороны той или иной мышцы. Наиболее заинтересованными оказались короткие субокципитальные мышцы — 95,2% всех больных. Преобладала 1 степень напряжения мышц, справа болезненность была достоверно (p<0,05) чаще и более выражена. При пальпации напряженных коротких субокципитальных мышц у ряда пациентов воспроизводилась «типичная» головная боль.
Обсуждение результатов
Шейный отдел позвоночника является самым подвижным и в то же время самым уязвимым отделом позвоночника. Отличительной особенностью шейного отдела является наличие костного канала, в котором проходит позвоночная артерия. В детском возрасте суставные отростки CIII-СVII расположены более горизонтально, чем у взрослых. Кроме того, унковертебральный сустав (сустав Люшка) в норме не встречается до 20-летнего возраста. Все эти особенности создают условия для более легкого возникновения функциональных нарушений на данном уровне. Формирование цервикокраниалгий в детском возрасте нам представляется следующим образом. Дети в большей степени, чем взрослые подвержены так называемым малым травмам без нарушения анатомической целостности костно-связочного аппарата, что связано с особенностями становления стато-координаторных функций. Особенно это касается детей, имеющих минимальные церебральные нарушения в результате различных причин. Кроме того, значительную роль в формировании клинических проявлений играют особенности строения межпозвонкового диска, суставов, связок позвоночника и состояния мышечного корсета. Поскольку детский позвоночник является интактным, так как в нем еще не развились дистрофические процессы, он обладает достаточной пластичностью для того, чтобы компенсировать функцию «выключенного» ПДС за счет повышения нагрузки на соседние сегменты. При определенных условиях (например, неадекватная статическая нагрузка, длительное пребывание в одном положении и другие) блокада не может самостоятельно разрешиться и сохраняется длительное время. Соответственно такое же время сохраняется и гипермобильность выше- и нижележащих ПДС, в которых с течением времени компенсаторно также развиваются функциональные блокады. Таким образом, возникает порочный круг. Локальная перегрузка в сегменте отрицательно влияет на трофику самого диска, а также на ростковые зоны, способствуя раннему развитию дегенеративно-дистрофических процессов и вертебральных деформаций. Данный процесс неизбежно, в силу анатомического единства костно-мышечной системы, сопровождается вовлечением мышц заинтересованного региона. На первых порах участие мышц ограничивается мышечно-тонической реакцией, в дальнейшем с течением времени в тонически сокращенных мышцах (в результате изменения трофики) появляются участки локальных мышечных гипертонусов и более грубые нейродистрофические изменения.
Все вышеописанные изменения максимально проявляются в условиях первичной неполноценности ЦНС. Как правило, при неврологическом исследовании у детей выявляются негрубые изменения неврологического статуса в виде изменения мышечного тонуса, миатонического синдрома, синдрома периферической цервикальной недостаточности, пирамидной недостаточности, гиперкинетического синдрома, повышенной неловкости, затруднения сохранения равновесия в специальных пробах. Этот факт говорит о заинтересованности определенных структур ЦНС.
Учитывая вышесказанное, становится понятной и тактика лечения вертеброгенно обусловленных цефалгий, когда на первый план выходят методики мануальной терапии. На наш взгляд, лечение должно включать несколько пунктов: избирательная мануальная терапия; постизометрическая релаксация; коррекция двигательного стереотипа; медикаментозная терапия и физиотерапия, направленные на уменьшение нестабильности в ПДС шейного отдела позвоночника; массаж, ЛФК.
Как известно, фиксационные способности мышечно-связочного аппарата в детском возрасте намного ниже, чем у взрослых, поэтому при использовании общих (неспецифических) технических приемов мануальной терапии имеется опасность усиления компенсаторной гипермобильности в смежных ПДС, вплоть до перехода ее в нестабильность. В силу этого, рекомендуется применять только специальные технические приемы соответственно уровню и направлению блокады. В частности, в области кранио-цервикального перехода используется ритмическая и толчковая мобилизация сегментов С0-I, CI-II в положении пациента лежа на спине. Применение позиционных мобилизаций краниоцервикального перехода в латерофлексии и параллельном смещении является возможным только у детей старшей возрастной группы (старше 10 лет), так как проведение данного приема сопряжено с использованием четкого ритма мышечных сокращений в сочетании с дыхательными синергиями, выполняемыми пациентом. В среднешейном отделе наиболее часто используется мобилизация ротации с противоудержанием, как прием, позволяющий разрешать не только блокаду ротации, но и блокады других направлений. Мобилизация на уровне шейно-грудного перехода осуществляется при помощи ритмических наклонов в сторону ограничения объема движения и мобилизацией с противовращением. Тракционная мобилизация шейно-грудного перехода с захватом пациента через сомкнутые на затылке руки возможна только старше 7 лет, когда линейные размеры тела пациента и врача становятся соизмеримыми.
Учитывая выраженные изменения мышечного тонуса и наличие нейродистрофических изменений необходимо проведение соответствующих мероприятий. В частности, широко применяется постизометрическая релаксация мышц, которая позволяет быстро и безболезненно снять болевые ощущения, связанные с гипертонусом отдельных мышц. У детей старшего возраста можно использовать также метод ишемической прессуры с целью нормализации мышечного тонуса. В случаях выявленного расслабления некоторых мышц проводится их активация с использованием индивидуально подобранных упражнений.
Комплекс медикаментозной терапии включает в себя следующие группы препаратов в возрастной дозировке: биостимуляторы; оротат калия; витамины с микроэлементами. По показаниям назначаются сосудистые препараты.
Из методов физиотерапии при нестабильности рекомендуются: СМТ на шейный отдел позвоночника в стимулирующем режиме № 7-10; УФО в субэритемной дозе № 5-7. При плохой переносимости СМТ (появление головной боли сосудистого характера) можно назначить через день электрофорез эуфиллина на шейный отдел позвоночника, в этом случае общее количество физиотерапевтических процедур не должно превышать 15. Показан тонизирующий массаж шейно-воротниковой зоны № 10-15 с частотой 1 раз в 4-6 месяцев. Лечебная физкультура (ЛФК) направлена на укрепление мышечного корсета шейно-грудного отдела позвоночника и проводится ежедневно 1-2 раза в день по 7-10-15 минут. В комплексе ЛФК исключаются упражнения на разработку суставов шейного отдела. Кроме того, рекомендуется проведение ИРТ локально-сегментарно в стимулирующем режиме.
В случае осложнения цервикальгии мышечно-тоническим и нейродистрофическим синдромами назначаются электрофорез новокаина на соответствующую область № 7-10; аппликации димексида с новокаином и АТФ в пропорции 3:1+1 ампула АТФ, на курс 10-15 аппликаций; новокаиновые блокады триггерных точек; ИРТ.
Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение этой категории пациентов с частотой 1-2 раза в год до окончания периода роста.
Б.Э. Губеев, Д.Х. Хайбуллина
Казанская государственная медицинская академия
Губеев Булат Эдуардович — аспирант кафедры неврологии и мануальной терапии
Литература:
1. Вейн, А.М. Боль и обезболивание / А.М. Вейн, М.Я. Авруцкий. — М.: Медицина, 1997. — C. 46-97.
2. Яхно, Н.Н. Головная боль: Справочное руководство для врачей «Р-Врач». Серия «Нозологии» / Н.Н. Яхно, В.А. Парфенов, В.В. Алексеев. — М., 2000. — 150 с.
3. ache Classification Subcommittee of the International ache Society // The International Classification of ache Disorders. — 2nd edition. — Cephalalgia 2004. — Vol. 24, № 1. — Р. 9.
4. Антропов, Ю.Ф. Алгические проявления депрессии у детей и подростков // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С. — 1999. — № 3. — С. 12-15.
5. Бадалян, Л.О. Головные боли у детей и подростков / Л.О. Бадалян, А.И. Берестов, А.В. Дворников. — М., 1991. — 60 с.
6. Воробьева, О.В. Посттравматические головные боли / О.В. Воробьева, А.М. Вейн // Consilium medicum. — 1999. — № 2. — С. 73-75.
7. Табеева, Г.Р. Хроническая ежедневная головная боль / Г.Р. Табеева, А.М. Вейн // Consilium medicum. — 1999. — № 2. — С. 68-72.
8. Юдельсон, Я.Б. Клиника ГБН у детей и подростков / Я.Б. Юдельсон, А.П. Рачин // Интернет-журнал «Головная боль». — 2002. — № 3. — С. 1-4. — www.smolensk.ru/user/ache//no3/clinic.htm.
9. Павленко, Н.С. Хронические и рецидивирующие головные боли у детей и подростков. — www.painstudy.ru/matls/review/rezidiv.htm.
10. Monteith, T.S. Tension type ache in adolescence and childhood: where are we now? / T.S. Monteith, T. Sprenger // Curr. Pain. ache Rep. — 2010. — Vol. 14. — 424 p.
11. Winner, P. Classification of pediatric ache // Curr. Pain. ache Rep. — 2008. — Vol. 12. — 357 p.
12. Chu, M.L. aches in children younger than 7 years of age / M.L. Chu, S. Shinnar // Arch. Neurol. — 1992. — Vol. 49. — P. 79-82.
13. Рябус, М.В. Лечение различных форм головной боли напряжения методом биологической обратной связи / М.В. Рябус, О.А. Колосова, А.М. Вейн // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1999. — Т. 99, № 12. — С. 35-38.
14. Ahonen, K. Nasal sumatriptan is effective in treatment of migraine attacks in children: A randomized trial / K. Ahonen, M.L. Hämäläinen, H. Rantala, K. Hoppu // Neurology. — 2004. — Vol. 62. — 883 p.
15. Damen, L. Symptomatic trea
