Носовое кровотечение у ребенка (Эпистаксис)

Носовое кровотечение у ребенка — это истечение крови из кровеносных сосудов слизистой носа. Носовое кровотечение может быть как самостоятельной патологией, так и симптомом других заболеваний. Основные проявления: выделение алой крови из носовых ходов наружу или вдоль задней стенки глотки. При массивной кровопотере присоединяются гемодинамические расстройства, нарушение дыхания, сознания. Диагностика основана на клинической картине, данных риноэндоскопии. Для купирования носового кровотечения у ребенка применяется алгоритм местных гемостатических мероприятий, тампонирование носа, в тяжелых случаях — хирургическая помощь.

Общие сведения

Носовое кровотечение (НК) в специальной литературе обозначается термином «эпистаксис». По частоте обращаемости заболеванию принадлежит первое место среди кровотечений из верхних дыхательных путей. Актуальность проблемы в педиатрии и детской оториноларингологии обусловлена тем, что у 4% пациентов с НК ухудшается качество жизни. Согласно мировой статистике, в общей популяции 60% населения отмечают как минимум один эпизод эпистаксиса в жизни, 20% детей страдают рецидивирующими носовыми кровотечениями, имеют признаки хронической кровопотери.

Носовое кровотечение у ребенка

Причины

В основе носового кровотечения у ребенка лежат два механизма: повышенная проницаемость стенки назальных сосудов и расстройства свертывающей системы крови. Приводят к развитию данных состояний разные этиологические факторы:

• повреждение сосудистого сплетения: неаккуратный туалет носовых ходов, инородные тела полости носа, травмы лицевого черепа;
• неопластические процессы: ювенильная ангиофиброма, плоскоклеточный рак, меланома;
• ЛОР-патологии: искривление носовой перегородки, неинфекционный ринит, полипоз;
• инфекционные заболевания: ОРВИ, туберкулез, дифтерия;
• патологии крови и сосудов: гемофилия, тромбоцитопения, геморрагические васкулиты;
• соматические заболевания: хронические заболевания печени, артериальная гипертензия, ВСД, недостаточность витамина С;
• симптоматическое повышение АД: физические нагрузки, психо-эмоциональный стресс, перегрев, солнечный удар.

Носовое кровотечение у ребенка может быть спровоцировано нарушением микроклимата ‒ пониженной влажностью воздуха на фоне его повышенной температуры. В таких условиях слизистая пересыхает, сосудистая стенка теряет эластичность, становится хрупкой и ломкой.

Патогенез

В носовой полости расположены анастомозы двух сосудистых бассейнов: мозгового и внемозгового. Тонус мозговых сосудов относительно устойчивый, а внемозговых — довольно лабильный. В области анастомозов в норме происходит уравновешивание внутрисосудистого давления с обеих сторон. Действие провоцирующих факторов приводит к повышению тонуса внемозговых сосудов, нарушению податливости сосудистой стенки и ее разрыву.

Дополнительными триггерами носового кровотечения являются расстройства гемостаза и микроциркуляции. Самая податливая область — зона Киссельбаха (передне-наружная часть носовой перегородки), она является источником 90% носовых кровотечений. Около 10% случаев происходит из сосудов боковой стенки, задней части перегородки.

Классификация

В мировой медицине нет единой классификации НК. По нозологическому принципу выделяют эпистаксис в результате геморрагических расстройств и анатомических изменений сосудистой стенки. По клиническому течению различаются однократные, привычные и рецидивирующие кровотечения. С практической точки зрения важна классификация по локализации источника:

1. Носовое кровотечение из полостных сосудов: переднего или заднего отделов носа;
2. Носовое кровотечение из бассейна внеполостных сосудов: околоносовых синусов, носоглотки, внутричерепных сосудов.

Симптомы

Носовое кровотечение у ребенка начинается на фоне общего благополучия или после продромальных симптомов: зуда в носу, головокружения, головной боли. Истечение крови может происходить наружу, обычно из одного носового хода, либо внутрь носоглотки. Во втором случае кровь стекает по задней стенке глотки. Кровь алая, обычного вида, не пенится.

Для оказания адекватной первой помощи необходимо установить приблизительный участок повреждения. НК из передних отделов неинтенсивное, останавливается самопроизвольно или сразу после первичных медицинских мероприятий. Обильное носовое кровотечение происходит при повреждении крупных сосудов задних отделов. Подобное состояние не регрессирует самостоятельно.

Носовое кровотечение на фоне ЧМТ массивное, может сопровождаться глазодвигательными нарушениями, расстройством зрения, возникает через 2 и более недель после травмы головы, носит рецидивирующий характер.

Наличие и выраженность общих симптомов зависит от массивности НК. На фоне потери 15% объема циркулирующей крови (ОЦК) развивается артериальная гипотония и гипоксия мозга. Ребенок становится вялым, сонливым, появляется шум в ушах и головокружение. По мере нарастания гиповолемии прогрессирует угнетение ЦНС вплоть до потери сознания.

Осложнения

Массивное некупируемое носовое кровотечение у ребенка вызывает осложнения. Дефицит 20%-30% ОЦК приводит к гемодинамическим расстройствам: тахикардии, падению артериального давления, снижению мочеиспускания. При острой потере 50% крови развивается геморрагический шок с расстройством сознания, критическими колебаниями АД, полиорганной недостаточностью. Рецидивирующие носовые кровотечения осложняются хронической анемией и, как следствие, — истощением защитных сил организма.

Диагностика

Обычно постановка диагноза не вызывает затруднений, базируется на типичной клинике. На первичной консультации врач-педиатр выясняет анамнез заболевания, возможный предшествующий фактор, повторяемость события. В сложных случаях в диагностическом поиске участвуют детский ЛОР-врач, гематолог, онколог. При нарушении общего состояния, повторяющемся характере заболевания ребенок требует дообследования:

• Физикальный осмотр. При объективном обследовании у ребенка определяется сухость, бледность кожи и слизистых, похолодание и синюшность конечностей, изменение пульса и дыхания. Если носовое кровотечение является симптомом геморрагического диатеза, на теле появляются экхимозы, петехии.
• Лабораторное обследование. В анализе крови имеются данные за анемию (уровень гемоглобина, эритроцитов ниже возрастной нормы), тромбоцитопению, сгущение крови (снижение гематокритного числа), гипопротеинемию. Изменения в коагулограмме характерны для геморрагического диатеза: удлинение АЧТВ, времени кровотечения.
• Инструментальные методы. С помощью риноскопии возможно идентифицировать источник кровоточивости в передней половине носа. При кровотечении из глубоких отделов информативна эндоскопия носа, которая позволяет оценить характер повреждения слизистой и сосудов, выявить анатомические аномалии, новообразования на разных участках.

Лечение носового кровотечения у ребенка

Первая помощь

В стационарном лечении нуждаются дети с непрекращающимся кровотечением, ухудшением состояния, данными за травму, отягощенным соматическим анамнезом. Первоочередные действия по остановке кровотечения у ребенка проводятся на догоспитальном этапе:

• Придание правильного положения. Ребенка следует посадить, чтобы голова была выше туловища, слегка наклонена вперед. Кровь должна стекать в лоток. Необходимо объяснить принципы правильного дыхания: глубокие вдохи через нос, выдохи через рот. Отсмаркивание при НК недопустимо.
• Проведение гемостатических мероприятий. К спинке носа прикладывают холод, носовой ход зажимают пальцем на 5-10 минут. При неэффективности в преддверие носа помещают ватный тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода или детскими сосудосуживающими назальными каплями. Тампон может быть заменен гемостатической губкой.

Отсутствие эффекта от базовой помощи в течение 20 минут — показание для госпитализации в ЛОР-отделение стационара. Транспортировка ребенка осуществляется в положении сидя либо лежа на животе. Во время транспортировки вышеописанные процедуры продолжаются.

Тампонада носа

Окончательная остановка носового кровотечения в стационаре предусматривает проведение тампонады. Передняя тампонада представляет собой введение стерильной марлевой турунды через передний носовой ход. Турунда предварительно смачивается гемостатическим раствором. После проведения локальной анестезии в полость носа вводится марлевый тампон длиною 70 см, шириной 1 см. Тампон укладывается по типу «гармошки», плотно заполняя необходимую половину носа.

При неэффективности метода осуществляется задняя тампонада. Ватно-марлевый тампон готовят из стерильного материала, прошивают в виде тюка, размер которого условно равен размеру ногтевой фаланги большого пальца руки данного ребенка. Через носовой ход в ротовую полость проводится тонкий катетер. К внутреннему концу катетера привязывают нити тампона, внешнюю часть подтягивают наружу, пока тампон не закроет плотно носовые хоаны. Длительность стояния турунды достигает 2-5 суток.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при неэффективности тампонирования, при рецидивирующих носовых кровотечениях. При точной идентификации кровоточащего сосуда проводится эндоскопическая электрокоагуляция. При кровотечении из зоны Киссельбаха производится отслойка слизистой оболочки с последующей установкой тампона.

Хирургическим методом остановки тяжелых носовых кровотечений из решетчатых артерий является трансмаксиллярная тампонада решетчатого лабиринта. В случае упорного кровотечения из бассейна наружной сонной артерии проводится клипирование челюстной артерии или эмболизация сонной.

Прогноз и профилактика

Носовое кровотечение у ребенка имеет благоприятный прогноз для жизни и здоровья. Прогноз ухудшает развитие массивной кровопотери, сочетание НК с тяжелой соматической патологией. Профилактика заболевания включает грамотную гигиену носа, соблюдение оптимального микроклимата в помещении, своевременное выявление и лечение патологии гемостаза у ребенка.