Опухоли головы и шеи

Метастатический плоскоклеточный рак шеи неизвестного происхождения

Метастатический плоскоклеточный рак шеи неизвестного происхождения — это заболевание, при котором плоскоклеточные опухолевые клетки распространяются в шейные лимфатические узлы, а изначальная локализация злокачественного процесса неизвестна.

Плоские клетки представляют собой тонкие клетки, формирующие поверхность кожи и внутренние поверхности полостей тела, таких как ротовая полость, полые органы, например, матка, кровеносные сосуды и слизистый слой дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Плоские клетки находятся также в таких органах, как пищевод, легкие, почки, матка. Злокачественный процесс может начинаться в плоских клетках в любом органе и метастазировать (распространяться) по кровеносным сосудам или лимфатической системе в другие органы и ткани.

При метастатическом плоскоклеточном раке злокачественные плоские клетки распространяются в шейные лимфатические узлы или в над- и подключичные области. Врачу необходимо определить месторасположение первичного опухолевого процесса (место, где опухолевые клетки образовались впервые), поскольку лечение метастатического рака такое же, как и лечение первичного злокачественного новообразования. Например, если рак легкого распространяется в шейные лимфатические узлы, то опухолевые клетки в области шеи относятся к клеткам рака легкого и лечение соответствует раку легкого. Иногда врачу не удается найти первичное место возникновения злокачественного процесса. Если при помощи диагностических процедур не удается выявить источник опухолевых клеток, говорят, что рак скрытый или неизвестного происхождения. В большинстве случаев первичную опухоль так и не удается обнаружить.

К возможным признакам метастатического плоскоклеточного рака шеи неизвестного происхождения относятся припухлость или боль в области шеи или в горле.

Если припухлость или боль в области шеи или горла не исчезает, необходимо показаться врачу. Эти и другие симптомы могут быть вызваны метастатическим плоскоклеточным раком шеи неизвестного происхождения. Другие заболевания также могут приводить к развитию аналогичных симптомов.

Исследования тканей шеи, дыхательного тракта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проводимые для определения и подтверждения диагноза метастатического плоскоклеточного рака и первичной опухоли.

С помощь диагностических процедур можно исключить (или подтвердить) наличие первичной опухоли в органах и тканях дыхательной системы, верхних отделах желудочно-кишечного тракта (в том числе на губах, в ротовой полости, носу, горле, голосовых связках и в пищеводе и трахеи), а также в мочеполовой системе. Используются следующие диагностические процедуры:

• Осмотр пациента для определения общего состояния больного, наличия у него признаков заболевания (любые признаки и симптомы, не встречающиеся у здорового человека). Также необходимо внимательно расспросить пациента о его образе жизни, вредных привычках, перенесенных ранее заболеваниях, проводимом лечение.

• Эндоскопическое исследование: процедура предназначена для изучения слизистой горла, которую невозможно обследовать с помощью зеркальца. Эндоскоп (тонкую трубку с осветительными устройствами) вводят через носовую или ротовую полость в глотку и гортань для выявления любых отклонений от нормы. В нем также могут быть особые устройства для удаления кусочков ткани, которые затем подлежат исследованию под микроскопом на предмет обнаружения рака. С помощью данной процедуры можно исследовать гортань, глотку, пищевод, трахею и бронхи.

• Биопсия: исследование патологом клеток или кусочка удаленной ткани под микроскопом на предмет наличия в них опухолевого процесса. Выполняют два вида биопсии:

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ): взятие ткани или жидкости с помощью тонкой иглы.

  • Эксцизионная биопсия: полное хирургическое удаление всей опухоли.

• Рентгенографическое исследование синусов: рентгенограмма синусов (полости в костях черепа). Рентгеновские лучи — это поток высокочастотного излучения. При прохождении данных лучей сквозь тело человека на специальной пленке остается соответствующее изображение внутренних органов и тканей. Возможно также проведение биопсии под рентген-контролем.

• Рентгенография органов и костей грудной клетки: Рентгенологическое исследование органов грудной полости и костей грудной клетки. Рентгеновские лучи — это поток ионизированного излучения. При прохождении данных лучей сквозь тело человека на специальной пленке получается соответствующее изображение внутренних органов и тканей.

• Бронхоскопия: Процедура для осмотра внутренней поверхности трахеи и дыхательных путей в легких на предмет наличия в них патологических очагов. Бронхоскоп вводится через нос или рот в трахею и дальше в легкие. Бронхоскоп — это тонкий инструмент, по форме напоминающий трубку, с осветительным устройством и специальными линзами для обзора. В нем также могут быть особые приспособления для удаления кусочков ткани, которые затем подлежат исследованию под микроскопом на предмет наличия злокачественных клеток.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на действии мощного магнита и радиоволн для создания детальных снимков мягких тканей организма. Для улучшения изображения иногда необходимо дополнительное введение контрастного вещества.

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-сканирование): метод обследования, позволяющий определить наличие опухолевых клеток в организме. Внутривенно вводится небольшое количество радиоактивной глюкозы (сахара). Во время вращения ПЭТ-сканера вокруг тела пациента выполняют серию снимков, характеризующих распределение глюкозы в организме. Злокачественные клетки на таких снимках выглядят более ярко, поскольку они более активно по сравнению со здоровыми клетками захватывают глюкозу.

• Компьютерная томография: выполняется серия подробных снимков всего тела, сделанных под разными углами. Снимки выводятся на экран компьютера, подключенного к рентгеновскому аппарату. Для получения более четкого изображения органов и тканей, возможно введение в вену или прием внутрь контрастного вещества. Такую процедуру называют компьютерной томографией, компьютеризированной томографией или компьютеризированной осевой томографией.

• Исследование опухолевых маркеров сыворотки крови: процедура заключается в измерение в сыворотке крови пациента концентрации определенных веществ, продуцируемых органом, тканями или клетками самой опухоли. Повышение концентрации некоторых веществ в сыворотке крови свидетельствует о наличии определенных видов опухоли в организме. Такие вещества получили название опухолевых маркеров. Для определения экстрагонадной герминоклеточной опухоли используют следующие маркеры:

  • Альфа-фетопротеин (АФП).

  • Человеческий бета-хорионический гонадотропин (β-ХГ).

Если первичную опухоль так и не удалось обнаружить во время диагностики и лечения, врач ставит диагноз рак неизвестного происхождения или скрытый рак.

На прогноз (шанс выздоровления) и выбор метода лечения влияют определенные факторы.

Прогноз заболевания (шанс выздоровления) и лечение зависят от следующих факторов:

• Количество и размер лимфатических узлов, пораженных злокачественным процессом.

• Чувствительность опухоли к проводимому лечению или возврат (рецидив) заболевания.

• Насколько сильно опухолевые клетки отличаются от нормальных клеток под микроскопом.

• Возраст и общее состояние больного.

Выбор метода лечения зависит от следующих факторов:

• В какой части шеи обнаружен рак.

• Обнаружены ли опухолевые маркеры.

Стадии Метастатического Плоскоклеточного Рака Шеи неизвестного происхождения

После установления диагноза метастатического плоскоклеточного рака неизвестного происхождения, необходимо выполнить ряд диагностических процедур для определения распространенности процесса (поражение опухолью других органов и тканей).

Процедура уточнения степени распространенности процесса в другие органы и ткани называется стадирование. Для карциноидных плоскоклеточного рака неизвестного происхождения не существует стандартных стадий. Данная патология подразделяется на впервые выявленную и рецидив. Впервые выявленные метастатические плоскоклеточные опухоли шеи неизвестного происхождения — это впервые диагностированный рак, по поводу которого пациенту еще не назначали лечение, кроме симптоматической терапии для облегчения симптомов, вызванных опухолью.

Для определения распространенности процесса в другие органы и ткани, например, в легкие или в печень:

• Рентгенография органов брюшной полости. Рентгеновские лучи — это поток высокочастотного излучения. При прохождении данных лучей сквозь тело человека на специальной пленке получается соответствующее изображение внутренних органов и тканей.

• КТ-сканирование: выполняется серия подробных снимков всего тела, сделанных под разными углами. Снимки выводятся на экран компьютера, подключенного к рентгеновскому аппарату. Для получения более четкого изображения органов и тканей, возможно введение в вену или прием внутрь контрастного вещества. Такую процедуру называют компьютерной томографией, компьютеризированной томографией или компьютеризированной осевой томографией.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на действии мощного магнита и радиоволн для создания детальных снимков мягких тканей организма. Для улучшения изображения иногда необходимо дополнительное введение контрастного вещества.

Плоскоклеточный рак головы и шеи

Заболеваемость

В 2002 году заболеваемость плоскоклеточным раком головы и шеи (МКБ-10 C00-C10, C12-C14, C32) в странах Европы составила 36 случаев на 100 тыс. чел. в год среди мужчин и 7 случаев на 100 тыс. чел. в год среди женщин, а смертность 18 и 3 на 100 тыс. чел. в год, соответственно. По Европейским данным ежегодно регистрируется 139000 новых случаев плоскоклеточного рака головы и шеи. Более 90% всех злокачественных новообразований головы и шеи относятся к плоскоклеточному раку.

В Европе относительная выживаемость для плоскоклеточного рака головы и шеи составила 72% (1-летняя) и 42% (5-летняя выживаемость) у взрослых. 5-летняя выживаемость у женщин выше (51%), чем у мужчин (39%). На выживаемость значительное влияние оказывает возраст. Для более молодой возрастной группы (15-45 лет) 5-летняя выживаемость составила 54%, тогда как в группе пожилого возраста (.75 лет) 35%.

Диагноз

Гистологический диагноз должен быть установлен на основе биопсийного материала в соответствии с классификацией ВОЗ.

Стадирование должно быть основано на физикальном осмотре, РГ ОГК, эндоскопическом исследовании органов головы и шеи, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы и шеи. МРТ более предпочтительна для любой локализации опухоли, кроме гортани и гортаноглотки. КТ ОГК может быть выполнена для выявления метастатического поражения легких или второй опухоли. Применение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием 2-[18F]фтор-2-дезокси-Д-клюкозы или ПЭТ-КТ в целях стадирования изучается. В целом специфичность ПЭТ ниже, чем чувствительность, поэтому этот метод может быть более информативен для выявления метастазов или синхронных опухолей, чем для выявления пораженных лимфоузлов на шее. Стадирование плоскоклеточного рака головы и шеи должно производиться согласно TNM классификации, а группировка по стадиям в соответствии с таблицей №1. По данным 7-го издания классификации AJCC, опухоли Т4 стадии делятся на Т4а (операбельные) и Т4b (неоперабельные). IV стадия подразделяется соответственно на IVa и IVb, а также IVc (при наличии отдаленных метастазов).

Современная оценка факторов риска должна быть основана на тех же принципах, что и для рака ротоглотки (связь заболевания с вирусом папилломы человека (HPV), курением).

Классификация TNM для плоскоклеточного рака головы и шеи (TNM, седьмое издание 2009).

Стадия I T1N0M0

Стадия II T2N0M0

Стадия III T3N0M0 T1-3N1M0

Стадия IVA T1-3N2M0 T4aN0-2M0

Стадия IVB T4bNлюбаяM0 TлюбаяN3M0

Стадия IVC TлюбаяNлюбая M1

Лечение

Во всех случаях должен быть использован мультидисциплинарный лечебный подход. Диета пациента должна быть должным образом скорректирована и соблюдена. Перед проведением лучевой терапии пациенты должны быть осмотрены стоматологом и при необходимости получить соответствующее лечение.

Лечение зависит от локализации первичной опухоли и ее распространенности. Плоскоклеточный рак придаточных пазух носа и носоглотки встречается редко, поэтому пациентов с такими локализациями обычно не включают в клинические исследования, по результатам которых разрабатываются рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. Таким образом, эти локализации не включены в данные клинические рекомендации. При ранних стадиях заболевания (I-II стадии) хирургическое лечение и дистанционная лучевая терапия (или брахитерапия) одинаково эффективны с точки зрения локорегионарного контроля заболевания. Однако данный вывод основывается только на результатах ретроспективных клинических исследований, поскольку рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Современная лучевая терапия должна проводиться в трехмерном конформном режиме или с модулируемой интенсивностью.

Стандартным подходом лечения местнораспространенных операбельных опухолей (III и IV стадии) является хирургическое лечение с реконструкцией и последующей лучевой (ЛТ) или химиолучевой терапией (ХЛТ) с включением производных платины в монорежиме (для пациентов из группы высокого риска: прорастание капсулы лимфоузла или наличие опухолевых клеток по краю резекции) [I,A]. Однако для операбельных пациентов, хирургическое лечение которых, может привести к значительному ухудшению качества жизни и/или при неблагоприятном прогнозе, калечащие операции не оправданы, таким пациентам рекомендовано проведение одновременной ХЛТ.

Одновременная ХЛТ является стандартом лечения пациентов с неоперабельными опухолями [I,A]. Лучевая терапия, проводимая одновременно с цетуксимабом, продемонстрировала более высокую частоту ответа, безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с лучевой терапией [II, B]. Прямого сравнения эффективности комбинации ЛТ с цисплатином или цетуксимабом не проводилось, что осложняет принятие решения в пользу того или иного подхода. С другой стороны следует помнить о том, что результаты одновременной ХЛТ основаны на большом числе пролеченных пациентов (тысячи), это лечение токсично и эго эффективность у пожилых пациентов сомнительна. С другой стороны эффективность комбинации ЛТ с цетуксимабом была оценена на небольшом числе пациентов (двести), эффективность была похожей или более высокой, чем для одновременной ХЛТ. Комбинация с цетуксимабом была менее токсичной, однако, ее эффективность у пожилых пациентов также под вопросом.

Роль индукционной терапии была пересмотрена, поскольку комбинация на основе таксанов и производных платины (TPF) продемонстрировала более высокую эффективность в лечении местно-распространенного рака по сравнению с комбинацией платины и фторурацила (PF) [I, A]. Однако, в настоящее время, индукционная химиотерапия не считается стандартным подходом в лечении местно-распространенного рака. Индукционная химиотерапия с последующей ХЛТ (так называемая последовательная ХЛТ) все еще изучается. Токсичность данного метода может быть значительной, что негативно отражается на результатах лечения.

Индукционная химиотерапия по схеме TPF с последующей лучевой терапий может быть вариантом органосохранного лечения местнораспространенного рака гортани или гортаноглотки у пациентов, ответивших на лечение, в противном случае выполняется ларингоэктомии [II, A]. Другой вариант лечения ― это ХЛТ. По данным одного рандомизированного исследования одновременная ХЛТ позволяет добиться более высокой частоты сохранения гортани в течение первых двух лет после окончания лечения, не влияя при этом на выживаемость, по сравнению с индукционной ХТ + ЛТ (у пациентов, ответивших на лечение) или только ЛТ [II A].

Выбор органосохранного лечения, на основе индукционной ХТ или одновременной ХЛТ зависит от различных факторов (анатомическая локализация, предполагаемая комплаентность пациента/переносимость лечения, соматический статус и др.). Кроме того, не каждому пациенту может быть проведено органосохранное лечение. Пациентам с массивной опухолью, распространяющейся на хрящи гортани, такое лечение не показано. Оба варианта лечения (на основе индукционной ХТ или одновременной ХЛТ) не оказывают негативного влияния на безрецидивную и общую выживаемость, поскольку в случае неэффективности возможно проведение хирургического вмешательства по жизненным показаниям [II, A]. Не смотря на это, у пациентов подвергнутых комбинированным методам лечения, отмечено снижение частоты отдаленного метастазирования.

Локо-региональный рецидив и отдаленные метастазы

В отдельных случаях при локализованных рецидивах могут быть рассмотрены хирургический подход (при операбельной опухоли) или повторная лучевая терапия. Для большинства больных стандартным методом является паллиативная химиотерапия. Пациентам с хорошим соматическим статусом в качестве первой линии терапии может быть рекомендована комбинация цетуксимаба с цисплатином или карбоплатином + 5-ФУ, которая продемонстрировала увеличение продолжительности жизни, по сравнению с PF [II, A]. Пациентам, которые не смогут перенести полихимиотерапию, может быть проведена монохимиотерапия.

Стандартным может считаться еженедельное введение метотрексата [I, А]. Поскольку не было проведено прямого сравнения эффективности метотрексата и таксанов в монотерапии, сложно утверждать о целесообразности применения последнего в монорежиме. Цетуксимаб менее токсичен, а его активность сравнима с метотрексатом.

Наблюдение

Ответ на лечение должен оцениваться путем клинического обследования и применением КТ или МРТ области головы и шеи в зависимости от метода, который применялся до лечения.

Оценка ответа на ЛТ или одновременную ХЛТ может быть выполнена при помощи ФДГ-ПЭТ (или ПЭТ-КГ), на основании которых можно решить вопрос о целесообразности шейной лимфодиссекции.

Цель наблюдения ― раннее выявление потенциально курабельных локорегиональных рецидивов и вторых опухолей. Физикальное обследование с радиологическими методами визуализации должны быть выполнены при подозрении на рецидив. При неоднозначных результатах обследования особенно после ХЛТ может быть применен ФДГ-ПЭТ. В таких ситуациях прогностическая ценность отрицательного результата более значима, чем положительного.

В то же время особое внимание должно быть уделено побочным эффектам от лечения, среди которых нарушение глотания и дыхания. Ежегодно должно проводиться рентгеновское исследование органов грудной клетки. Через 1, 2 и 5 лет после облучения шеи рекомендуется оценивать функцию щитовидной железы (уровень сывороточного ТТГ).