Луцетам®: классика ноотропной терапии / Страна Врачей

Статьи

Опубликовано в журнале:

Качественная клиническая практика »» 1 / 2002 Г.М. Румянцева, О.В. Чинкина, Т.М. Левина, М.Г. Артюхова, Ю.Г. Перевертова

Государственный научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

По определению экспертов РОЗ, ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к различным агрессивным воздействиям. Ноотропы стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями, стимулируют энергетические процессы и кровоснабжение мозга. Характерным свойством ноотропов является их антигипоксическая активность. Способность уменьшать потребность тканей в кислороде и повышать устойчивость организма к гипоксии характерны в той или иной степени для всех ноотропных препаратов.

Механизм действия ноотропных препаратов изучен недостаточно. Наиболее распространенный ноотроп пирацетам по химической структуре имеет сходство с гаммааминомасляной кислотой (ГАМК) и может рассматриваться как производное этой аминокислоты, являющейся центральным тормозным нейромедиатором. И хотя в организме пирацетам в ГАМК не превращается, в относительно больших дозах и при повторном введении он способен усиливать гамкэргические тормозные процессы.

По быстроте и интенсивности воздействия на нарушения сознания, неврологические расстройства, интеллектуально мнестические функции пирацетам оказался активнее всех других препаратов метаболического действия [Г.Я. Авруцкий, 19S8; А.С. Аведисова, 1999; Ю.А. Александровский с соавт, 2000].

В литературе всегда существовало несколько точек зрения на рекомендуемые дозировки пирацетама: от 1,2 до 4-8 г в день. Долгие годы применялась одна пероральная форма пирацетама — капсулы по 0,4 г. В последние годы фирмой Эгис был выпущен аналогичный пирацетаму препарат под торговым названием «Луцетам», содержащий в каждой капсуле 0,8 г действующего вещества.

Особенно широко пирацетам применяется при заболеваниях головного мозга различного генеза, клинически проявляющихся широким диапазоном психических нарушений: от астенических до психоорганических, но с преобладанием когнитивных расстройств. Одной из частых причин таких болезненных изменений становится сосудистая патология головного мозга.

При этом когнитивные нарушения нередко являются симптомами, в наибольшей степени снижающими качество жизни пациента.

Под нашим наблюдением находится более 300 больных — участников ликвидации аварии на ЧАЭС, страдающих органическим заболеванием головного мозга сосудистого генеза с церебрасгеническими, аффективными, когнитивными и личностными расстройствами, состояние которых квалифицируется в рамках рубрики МКБ кодами F06.361, F06.61, F06.71, Р07.01.

Целью настоящего исследования явилось изучение терапевтической эффективности и переносимости препарата Луцетам у больных сосудистой патологией головного мозга с преобладанием в клинической картине когнитивных и вегетативных нарушений. Лупетам изучали в открытом клиническом исследовании на свободном от других психотропных средств фоне. Пациенты продолжали получать соматическую терапию, преимущественно гипотензивные и сердечно-сосудистые препараты. Из исследования были исключены больные с патологией мочевыводящей системы, поскольку Луцетам выводится преимущественно почками.

Критериями включения являлись преобладание в клинической картине когнитивных и вегетативных симптомов. В то же время у этих больных имела место и другая симптоматика — аффективная, церебрастеническая, психопатическая, которая на данном этапе не являлась ведущей.

В исследование было включено 25 больных (20 мужчин и 5 женщин) — участников ликвидации аварии на ЧАЭС. От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.

Минимальный возраст пациентов составил 40 лет, максимальный — 69. Средний возраст группы — 56 лет.

Диагностически пациенты распределились следующим образом (см. табл.).

Таблица. Структура психических расстройств

КОД МКБ-10	Диагноз	Абс.	%
F06.61	Органическое эмоционально лабильное расстройство	7	28,0
F06.7	Легкие когнитивные расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга	14	56
F07.01	Органическое расстройство личности сосудистого происхождения	4	16,0

Клиническое состояние большинства пациентов до начала терапии определялось сочетай нем когнитивных расстройств разной степени выраженности (затруднение концентрации внимания, снижение оперативной и долговременной памяти, интеллектуальной продуктивности, общей активности, нарушения речи дисмнестического генеза) и вегетативных нарушений (головные боли, головокружения, шум и звон в ушах, гиперестезия к свету и звукам, а также утомляемостью, раздражительностью, внутренним напряжением, беспокойством.

Все больные страдали сопутствующими соматическими заболеваниями, преимущественно гипертонической болезнью, ИБС, распространенным остеохондрозом позвоночника, язвенной болезнью желудка.

Луцетам назначался в дозе 3,2 г/сут (с первого дня лечения), прием в утренние и дневные часы. Однако 5 больных самостоятельно снизили дозу до 2,4 г, что не было связано с появлением неблагоприятных реакций, а определялось субъективным ощущением «достаточной дозы».

Длительность терапии составила 5 нед, клинические осмотры больных с применением оценочных шкал проводились на 1-й, 21-й и 35-й день терапии. Лечение Луцетамом проведено полностью всем 25 пациентам. По критериям терапевтического ответа все включенные в исследование пациенты оказались респондерами.

Эффективность и переносимость Луцетама оценивалась по следующим унифицированным оценочным шкалам:

клинический унифицированный опросник на основе методических рекомендаций, разработанных в Научно-методическом центре пограничной психиатрии ГНЦ С и СП им В.П. Сербского;
оценочной шкалы тяжести тревоги Гамильтона;
теста запоминания 10 слов при пятикратном заучивании в условиях слуховою предъявления (ЗДС);
теста запоминания смыслового организованного материала в условиях зрительного предъявления, Зрительные тексты (ЗТ);
тест отыскивания чисел с переключением. Черно-красная таблица (ЧКТ);
карты регистрации неблагоприятных реакций.

Результаты клинического исследования

Показатели выраженности когнитивных и вегетативных расстройств по унифицированному клиническому опроснику уже к 21-му дню терапии снизились почти вдвое и остались на этом уровне к 35-му дню лечения (рис. 1).

Рис. 1. Динамика когнитивных и вегетативных нарушений при терапии Луцетамом, (в баллах)

Особенно следует отметить оживление психической активности, отмеченное всеми пациентами. Пациенты, продолжающие работать, сообщали, что они стали более активны в течение рабочего дня, не только легче справляются с тем же объемом, но и ликвидировали «хвосты», которые образовались в предыдущий период. Характерной особенностью поведения пациентов было более редкое обращение к записям и дневникам, без которых они не могли прежде обходиться. Часть больных, затруднявшихся выступать на рабочих совещаниях из-за боязни потерять нить выступления, стали участвовать в общих обсуждениях. Больной, который был вынужден бросить общественную работу из-за прогрессирования расстройств памяти, вернулся к прежним занятиям.

Большинство пациентов отметили, что уменьшилась «тугоподвижность» мышления, появилась большая возможность чтения, понимания и усвоения тестовых материалов и обращенной речи. Больной, который боялся внезапных вопросов, поскольку с трудом формулировал ответы, стал участвовать в беседах родных, что было оценено семьей и больным как «значительный прогресс».

На 21-й день терапии было отмечено достоверное уменьшение головных болей, головокружений, шума и чувства тяжести в голове. К концу исследования у 15 пациентов головокружения прошли полностью, у 10 появлялись крайне редко и не представляли проблемы для больных. Особенно стойким труднопереносимым симптомом являлся шум в ушах или голове, который присутствовал у 17 больных. Полной редукции этого симптома удалось достичь у 13 пациентов, у остальных уменьшилась степень выраженности нарушений.

У большинства пациентов в легкой степени присутствовали тревожные проявления. Средний показатель по шкале тревоги Гамильтона составил 19 баллов. Было существенно выяснить динамику тревожных нарушений, поскольку имеются литературные данные о возбуждающем эффекте пирацетама. На 21-й день показатели уровня тревоги составили 14 баллов, а на 35-й день — 11 баллов, что свидетельствует об определенном. если не анксиолитическом.то гармонизирующем влиянии Луцетама. Ни в одном случае не было отмечено усиления тревоги.

Более того, в первые 10 дней по ретроспективным отчетам больных отмечалась некоторая сонливость днем, прошедшая на 2-й нед. терапии. В 13 случаях больные отметили нормализацию ночного сна и возможность отказаться от приема ночных транквилизаторов. Существенно улучшились сомнологические характеристики: сокращался период засыпания, урежались ночные пробуждения, улучшалось самочувствие после пробуждения.

Психологические исследования

Исследование способности пациентов к запоминанию и воспроизведению дискретного вербального материала с помощью методики ЗДС также выявило положительную динамику объема и точности кратковременными памяти, способности к заучиванию. По сравнению с начальной фазой исследования среднее количество правильно воспроизведенных элементов достоверно возрастало с 6,08 до 7,15 (р<0,03) к 21-му дню приема препарата и закреплялось на несколько более высоком уровне 7,41 к 35-му дню лечения (р<0,02). При этом особенности динамики показателей объема непосредственного воспроизведения при пятикратном слуховом предъявления (рис. 2) свидетельствуют о существенном улучшении способности к концентрации внимания, ускорении врабатывания, большей прочности следообразования уже через 3 нед. после начала лечения. Указанный эффект закреплялся к 5-й нед. приема препарата. Следует отметить, что если в начальной фазе исследования заучивание приводило к полному воспроизведению предъявленного объема лишь у трех пациентов, то во 2-й фазе — у 9, в 3-й — у 11 из 25 обследованных. Наличие литеральных парафазий во 2-й и 3-й фазе исследования сохранялось лишь у 1 из 7 пациентов, контаминаций — у 2 из 7.

Рис. 2. Динамика показателей непосредственного воспроизведения при пятикратном заучивании 10 слов (по тексту ЗДС)

Исследование с помощью методики ЗТ выявило достоверное улучшение памяти на смысловой организованный материал во 2-й и 3-й фазе лечения (р<0,05). Только у 6 пациентов не было отмечено изменений показателей, 3 из них сохраняли способность к воспроизведению лишь общего смысла прочитанного.

Результативность отыскивания чисел с переключением (ЧКТ) в целом соответствовала выявленной в ходе лечения динамике состояния высших психических функций и имела достоверную тенденцию к улучшению к 3-й, и особенно, 5-й нед. лечения (р<0,08) (рис. 3 и 4). При этом если у большинства больных ко 2-й фазе уменьшалось время выполнения и общее количество ошибок, то к 3-й фазе изменялось их качество — уменьшились потери направления, замена цветности, что свидетельствует об улучшении избирательности, большей устойчивости объема оперативной памяти и прочности удержания инструкции. Однако у 4 больных в 3-й фазе исследования отмечались нетерпеливость, суетливость и срыв деятельности. Трое пациентов не справились с заданием как до, так и после лечения.

Рис. 3. Изменение количества ошибок при отыскивании чисел с переключением в тесте ЧКТ при терапии Луцетамом

Рис. 4. Изменение длительности выполнения при отыскивании чисел с переключением в тесте ЧКТ при терапии Луцетамом

Необходимо отметить, что уже при повторном исследовании больные более охотно и уверенно приступали к выполнению тестовых заданий, замечали свои успехи, отмечали ощущение «просветления», «легкости» в голове. Если в начальной фазе 11 из 25 больных говорили о возникновении или усилении головной боли, шума в голове в ходе выполнения тестовых нагрузок, то впоследствии эти жалобы не предъявлялись. Анализ неблагоприятных реакций Луцетама выявил:

в одном случае — усиление головокружения, которое купировалось при снижении суточной дозы до 2,4 г
в одном случае — аллергическую реакцию (гиперемия лица), которая купировалась самостоятельно
в четырех случаях — некоторая сонливость в первые дни приема, которая была купирована коррекцией времени приема

Таким образом, клинико-психологическое изучение эффективности и переносимости Луцетама выявило его выраженное терапевтическое действие на когнитивные и вегетативные нарушения в рамках сосудистых нарушений головного мозга. Редукция когнитивных расстройств способствовала оживлению психической активности пациентов. Препарат обнаружил гармонизирующее влияние на аффективные нарушения.

Результаты применения психометрических методик выявили достоверное улучшение состояния основных когнитивных процессов и работоспособности в целом в результате курсового лечения препаратом Луцетам у большинства пациентов (76%) обследованной группы. Переносимость препарата можно характеризовать как хорошую, число неблагоприятных реакций не препятствует проведению терапии в указанных дозировках.

Abstract

I n the definition of World Health Organization (WHO), I the nootropics have direct activating influence on the process of training, they can improve memory, mental s and brain resistance to the different aggressive effects. The nootropics can stimulate the transmission in central neurons, facilitate communication in cerebral hemispheres, stimulate the energetic processes and brain blood supply. The characteristic feature of the nootropics is their antihypoxic activity. All of the nootropics can diminish the oxygen requirement and improve the hypoxia resistance of the organism.

Литература:

1. Аведисова А.С. Особенности психофармакогерапии больных с пограничными психическими расстройствами (клинико-фармакологическое изучение действия антидепрессантов, ноотропов, гипнотиков): Докт. дисс. — М., 1999. — 313 с.

2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. — М., 1988. — 527 с.

3. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. Психо-фармакотерапия пограничных психических расстройств. — М., 2000. — 249 с.

Содержание

Луцетам®: классика ноотропной терапии

Пирацетам стал первым ноотропным препаратом, убедительно продемонстрировавшим способность облегчать процесс обучения и улучшать память как у здоровых лиц, так и у пациентов с когнитивными нарушениями различного генеза. Спустя несколько лет препараты, действующим веществом которых является пирацетам, стали выпускаться различными фармацевтическими компании и завоевали заслуженную популярность в клинической практике. Интересно, что несмотря на многолетнее применение пирацетама в медицинской практике, с каждым годом он лишь упрочивал свои позиции.

Однако со временем стало очевидным, что фармакологическое действие пирацетама наиболее полно проявляется только при условии применения в достаточно высоких дозах, и в XXI веке эволюция препарата закономерно ознаменовалась новым витком: были разработаны новые, высокодозовые лекарственные формы этого высокоэффективного и безопасного ноотропа. Одним из таких препаратов стал Луцетам® производства известной европейской фармацевтической компании Egis.

Благодаря способности эффективно воздействовать на метаболические процессы в структурах головного мозга, Луцетам® сегодня успешно используется для лечения целого ряда заболеваний центральной нервной системы, при которых поражены функции головного мозга вследствие нарушений церебрального метаболизма и кровотока. К ним относятся:

расстройства функций головного мозга у лиц пожилого и старческого возраста, развившиеся вследствие дегенеративных или сосудистых нарушений;
цереброваскулярные заболевания /последствия нарушений мозгового кровообращения;
посттравматические острые и хронические поражения функций головного мозга (последствия черепно-мозговых травм);
нарушения функций головного мозга при алкоголизме;
расстройства функций головного мозга у детей с минимальной мозговой дисфункцией;
нарушения памяти, головокружение, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность;
болезнь Альцгеймера в пожилом возрасте.
Иными словами, назначение препарата Луцетам® показано практически во всех случаях, когда у пациента отмечаются когнитивные нарушения, обусловленные различной патологией центральной нервной системы. А они ежедневно встречаются в повседневной клинической практике неврологов, психиатров, терапевтов и педиатров: это и легкая «забывчивость» у трудоспособного человека, еще даже не вызывающая существенных ограничений в обыденной и профессиональной деятельности, и проблемы с концентрацией внимания и обучением у ребенка с минимальной мозговой дисфункцией, и выраженные нарушений памяти и внимания у пациентов, перенесших инсульт. Нужно только вовремя обратить внимание на эти проявления, объективизировать их при помощи простых клинических методик (например, у взрослых — с помощью короткого опросника MMSE) и выбрать оптимальный препарат для коррекции когнитивных нарушений.

Как «работает» действующее вещество Луцетама?

Механизм действия пирацетама достаточно сложен, и обусловлен влиянием на метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, усилением синтеза фосфолипидов и белка, необходимых для процессов запоминания. Прямое воздействие пирацетама на энергетические процессы в нейроне за счет повышения активности аденилатциклазы и угнетения нуклеотидфосфатазы приводит к интенсификации цикла АТФ и тем самым нормализует клеточный метаболизм, который в условиях ишемии или нейрональной дегенерации, как правило, значительно снижен. Применение пирацетама также способствует увеличению утилизации глюкозы нейроном и оказывает позитивное действие на регионарный церебральный кровоток благодаря снижению степени агрегации тромбоцитов. Сочетанное влияние на клеточный метаболизм и церебральный кровоток приводит к позитивному эффекту в отношении когнитивных функций. Проникая через гематоэнцефалический барьер в ткань головного мозга, пирацетам за счет активации фибринолитической системы и улучшения реологических свойств крови стабилизирует и уменьшает зоны ишемии.

Одним из терапевтических эффектов в результате длительного приема пирацетама и его аналогов является улучшение межполушарной передачи информации, что может объяснять позитивный эффект препаратов данной фармакотерапевтической группы в отношении речевых нарушений, в частности, являющихся следствием перенесенного пациентом инсульта. Пирацетам и его аналоги усиливают кортико-субкортикальную импульсацию, следствием чего может быть уменьшение выраженности нейродинамических нарушений, нарушения внимания и усиление собственно интегративных когнитивных функций.

Луцетам® — все дело в дозе!

Клинические исследования, посвященные различным аспектам применения пирацетама в клинической практике, весьма многочисленны: в свое время они проводились как зарубежными, так и отечественными учеными, и убедительно доказали высокую терапевтическую эффективность, хорошую переносимость и благоприятный профиль безопасности этого препарата. Более того, активное изучение возможностей применения пирацетама продолжается и в настоящее время: так, в последние годы была показана эффективность пирацетама в профилактике снижения когнитивных функций у детей, перенесших оперативные вмешательства под общим наркозом (Фесенко Ю.А., 2009), выявлен достоверный церебропротективный эффект этого препарата у пациентов с ИБС, которым выполняли аорто-коронарное шунтирование (Holinski S. et al., 2008), положительное влияние на развитие речевых функций и навыков письма у детей школьного возраста, страдающих дислексией (Заваденко Н.Н. и соавт., 2008) и др..

Однако в реальной клинической практике врачу зачастую приходится слышать от пациентов (а иногда — и от коллег) о том, что применение тех или иных ноотропов не принесло столь отчетливого клинического улучшения, на которое они изначально рассчитывали. Если рассмотреть данную проблему в контексте терапии пирацетамом, уместно будет задать 2 вопроса: в какой суточной дозе назначался препарат и какова была длительность лечения? Ведь не секрет, что пациенты иногда самостоятельно решают, что «им будет вполне достаточно и одной таблетки», что «если эффект не наступил даже на следующий день, зачем же продолжать принимать это лекарство», да и некоторые врачи, «жалея» больных, назначают им минимальные дозы препаратов.

Следует отметить, что в случае с терапией ноотропами такая «тактика» заведомо чревата терапевтической неудачей — препарат должен применятся в адекватной суточной дозе в течение того времени, которое сочтет достаточным лечащий врач. В зависимости от показаний к применению, пирацетам может назначаться в очень широком дозовом диапазоне — от 2,4 г в сутки (в 2-3 приема) до 24 г в сутки (максимальная доза, достижение которой рекомендуется при кортикальной миоклонии). Несложно подсчитать, что даже при назначении препарата в суточной дозе 2,4 г в день необходимо принять 12 (!) таблеток «обычного» пирацетама, выпускающегося в форме таблеток по 200 мг, но согласитесь — очень сложно представить себе больного, который действительно будет принимать такое количество таблеток…

Поэтому пациентам, которым необходима терапия пирацетамом, целесообразно назначать именно Луцетам® — ведь по сравнению с другими препаратами пирацетама, имеющимися в настоящее время на украинском фармацевтическом рынке, он выпускается в форме таблеток с более высоким содержанием действующего вещества: 400 мг, 800 мг и даже 1200 мг. Таким образом, минимальная суточная доза пирацетама (2,4 г) может быть достигнута при приеме всего двух таблеток Луцетама по 1200 мг, что очень удобно и комфортно для пациента. В условиях стационара Луцетам® может быть назначен также парентерально (лекарственная форма раствора для инфузий); затем можно перевести пациента на пероралдьный прием препарата.

Минимальная длительность курсового применения Луцетама составляет 3 нед, но врачам следует помнить, что лечение этим препаратом, характеризующимся высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью, можно проводить на протяжении не только нескольких недель, но и нескольких месяцев и даже лет (например, при болезни Альцгеймера). Продолжительность приема Луцетама определяется индивидуально в зависимости от состояний пациента и эффективности такой терапии, оцениваемой в динамике.

***

Наверное, неслучайно, что даже название препарата Луцетам® созвучно с латинским словом «lucis» — свет, ведь прием этого эффективного ноотропа позволяет как можно дольше сохранить разум светлым.

Подготовила Елена Зотова

Литература:

З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
Guardia, «La Médecine à travers les âges».
https://medi.ru/info/11204/.
https://medstrana.com/articles/2657.
Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.