Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в течение последних нескольких десятилетий привлекает пристальное внимание исследователей. Это связано с клинической значимостью и широкой распространенностью заболевания во всем мире: в среднем 40-45% жителей индустриально развитых стран отмечают ведущий симптом ГЭРБ — периодически возникающую изжогу. В частности, в США около 45% населения испытывают изжогу не менее 1 раза в месяц, а 7% — ежедневно. Среди жителей различных регионов России распространенность ГЭРБ составляет до 40-60% [1].
ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, обладающее характерными пищеводными и внепищеводными проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, вызванными ретроградным забросом в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого [2]. Непосредственной причиной ГЭРБ является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Гастроэзофагеальным рефлюксом называется непроизвольный заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса: физиологический ГЭР, не вызывающий развития эзофагита; и патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита. Физиологический ГЭР встречается у здоровых людей любого возраста, чаще после приема пищи, характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день), незначительной длительностью (не более 20 с), отсутствием клинических симптомов. Патологический ГЭР возникает в любое время суток, характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, общая длительность которых превышает 1 час в сутки), ведет к повреждению окружающих тканей с формированием пищеводных и внепищеводных проявлений, т.е. к развитию ГЭРБ.
В настоящее время ГЭРБ рассматривают как заболевание, связанное с нарушением моторики пищевода и желудка. Ведущее место в патогенезе ГЭРБ принадлежит ослаблению функции антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера в связи со снижением его тонуса или увеличения эпизодов его спонтанного расслабления. Другими факторами развития заболевания являются нарушение химического и объемного клиренса пищевода, т.е. способности его «самоочищения» от кислого содержимого желудка; а также повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода самого желудочного рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты). Развитию ГЭРБ способствуют ожирение, стресс, повышение внутрибрюшного давления вследствие беременности или длительного вынужденного положения тела, особенности питания (употребление жирной пищи, алкоголя, шоколада, напитков, содержащих кофеин и др.), применение лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, b-адренергические средства, теофиллин) и др. [3,4].
Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Принято выделять пищеводные и внепищеводные симптомы [3,4]. К пищеводным симптомам относят: изжогу, отрыжку, срыгивание, боль в эпигастральной области или за грудиной, дисфагию, одинофагию (болезненное прохождение пищи через пищевод). Изжога — наиболее характерный симптом, встречающийся у 83% больных и возникающий вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода [4]. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: при наклонах туловища вперед или в положении лежа она усиливается. Реже встречающимися симптомами ГЭРБ являются чувство тяжести, переполнения желудка, раннего насыщения, вздутие живота, возникающие во время или после приема пищи.
Внепищеводные (атипичные) симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем и ЛОР-органов.
К бронхолегочным проявлениям относят хронический кашель, особенно в ночное время, обструктивную болезнь легких, пневмонии, пароксизмальное ночное апноэ [5]. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных с ГЭРБ [4,6]. При этом патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период, потому что уменьшается частота глотательных движений и, следовательно, увеличивается воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, что обуславливает развитие бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма.
К кардиоваскулярным проявлениям ГЭРБ относят боли в грудной клетке, подобные стенокардическим, возникающие вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма) [4].
Отоларингологические симптомы ГЭРБ наиболее многочисленны и разнообразны. К ним относят ощущение боли, кома, инородного тела в глотке, першение, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель. Кроме того, ГЭРБ может являться причиной рецидивирующих синуситов, средних отитов, фарингитов, ларингитов, не поддающихся стандартной терапии [7].
В то же время у многих больных ГЭРБ протекает не типично, что вызывает как трудности в постановке диагноза, так и ошибки в терапии. Большинство из этих больных обращаются к оториноларингологам или терапевтам с жалобами, характерными для хронической оториноларингологической, кардиальной или бронхопульмональной патологии; при этом у них отсутствуют жалобы на изжогу, регургитацию, боли в сердце, и др., позволяющие заподозрить ГЭРБ. Это связано с наличием иной формы заболевания, получившей название фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), причиной которого является ГЭР, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер [8].
Эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода. Существует 4 физиологических барьера, защищающих верхние дыхательные пути от повреждающего действия рефлюкса: нижний пищеводный сфинктер, клиренс пищевода, тканевая резистентность пищевода, верхний пищеводный сфинктер. Кроме того, одним из наиболее важных защитных механизмов слизистой оболочки пищевода от повреждающего действия соляной кислоты является фермент — карбоангидраза, который катализирует гидратацию углекислого газа, приводя к образованию бикарбоната [9]. Активный насос перекачивает бикарбонат во внеклеточное пространство, где он нейтрализует рефлюксную соляную кислоту. В слизистой оболочке гортани определяется невысокий уровень карбоангидразы; более того, этот фермент отсутствует в 64% образцов тканей, взятых у пациентов с ФЛР [10]. В результате кислое содержимое желудка и пепсин, находясь в глотке и гортани, значительно дольше инактивируются. В связи с этим ГЭР, проникающий через верхний пищеводный сфинктер, никогда не будет считаться физиологическим, поэтому даже один эпизод снижения рН<4 в гортаноглотке диагностируется как ФЛР.
Различия в клинической симптоматике ГЭРБ и ФЛР представлены в таблице 1.
Наиболее распространенными симптомами ФЛР являются охриплость, которую обнаруживают у 71% больных, кашель — у 51%, ком в горле — у 47%, желание «прочистить горло» — у 42% [8]. Все вышеперечисленные симптомы не являются специфическими, так как могут возникать при острых респираторных вирусных инфекциях, повышенной голосовой нагрузке, аллергии, курении и злоупотреблении алкоголем и т.д., что затрудняет диагностику. Полагают, что ФЛР может играть важную роль в патогенезе таких заболеваний гортани как: узелки голосовых складок, функциональные нарушения голосового аппарата, контактные язвы и гранулемы, отек Рейнке [11]. Непосредственное воздействие рефлюктата на слизистую оболочку особенно велико в задних отделах гортани, поэтому контактные гранулемы и язвы обычно локализуются в области голосовых отростков черпаловидных хрящей. Влияние ФЛР на развитие и течение таких заболеваний, как рецидивирующий респираторный папилломатоз, рубцовый стеноз, злокачественные опухоли гортани, остается дискутабельным [12-14], впрочем, как и вопрос об участии рефлюкса в патогенезе развития хронических заболеваний носа и околоносовых пазух. Считается, что возможный механизм, объясняющий ассоциацию между ФЛР и синуситом, включает хроническое раздражение слизистой оболочки полости носа и хроническую адгезию бактериальных агентов к слизистой оболочке. Однако нет достоверной разницы в частоте выявления кислого содержимого желудка в ротоглотке у пациентов, страдающих вазомоторным ринитом, и у здоровых волонтеров [15]. И хотя есть сведения о большой частоте выявления рефлюктата в носоглотке у больных, страдающих хроническим риносинуситом [16], другие исследователи [17] считают, что рефлюкс не играет заметной роли в патогенезе этого заболевания. Физиологические основы возможного влияния ФЛР на хроническое воспаление слуховой трубы, приводящее к отиту, также окончательно не определены и дискутируются. Возможным механизмом может быть воспаление слизистой оболочки носоглотки, которое приводит к обструкции Евстахиевой трубы, хотя оно может быть также связано с вагусным рефлексом, передающимся от дистальной части пищевода через языкоглоточный нерв.
«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ является суточная рН-метрия пищевода, позволяющая определить вид рефлюкса (кислотный или щелочной), общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (в норме рН пищевода составляет 5,5-7,0; в случае рефлюкса — рН менее 4 или более 7), связь с приемом пищи, положением тела. В отличие от диагностики ГЭРБ, в настоящее время не существует четко установленного «золотого стандарта» диагностики ФЛР. Большинство клиницистов полагаются на совокупность жалоб пациента, изменений со стороны гортани при ларингоскопии, дополнительных методов исследования, подтверждающих рефлюкс, а также на изменение клинических проявлений в ответ на эмпирическое лечение. Из инструментальных методов диагностики ФЛР наиболее информативными являются суточная рН-метрия с одновременным использованием двух зондов (глоточного и пищеводного) и внутрипищеводная импедансометрия [18]. Однако до сих пор в мире не проведено ни одного исследования, охватывающего достаточное число здоровых добровольцев, которое позволило бы определить нормативные показатели для достоверной диагностики ФЛР при рН-метрии глотки и пищевода, что крайне затрудняет как инструментальную диагностику заболевания, так и возможность проведения каких-либо контролируемых медицинских исследований.
Несмотря на разницу в клинической симптоматике, основные принципы лечения ГЭРБ и ФЛР сходны и проводятся по нескольким направлениям: изменение образа жизни, медикаментозная терапия, хирургическая коррекция.
Изменение образа жизни включает в себя: нормализацию массы тела; уменьшение физических нагрузок, особенно связанных с наклоном туловища вперед; диетические рекомендации — частое дробное питание, последний прием пищи не позднее, чем за несколько часов до сна, прекращение или резкое ограничение употребления шоколада, кофе, чая, газированных и других напитков, содержащих кофеин, а также продуктов, повышающих газообразование, горячей и острой пищи и др.; отказ от курения, приема алкогольных напитков; по возможности — ограничение или отмена лекарственных препаратов, повышающих кислотность желудка или снижающих тонус гладкой мускулатуры (нитратов, теофиллинов, антагонистов кальция и др.).
Медикаментозная терапия ГЭРБ включает применение антацидных и альгинатных препаратов, лекарственных средств, влияющих на моторику ЖКТ (прокинетиков), и антисекреторных препаратов.
Однако медикаментозное лечение как ГЭРБ, так и ФЛР необходимо производить с учетом того обстоятельства, что ключевым этиологическим фактором патологии является недостаточность антирефлюксного барьера. При этом кислотность желудочного содержимого может быть нормальной или даже сниженной, т.е. развитие заболевания связано в основном с попаданием желудочного содержимого в нефизиологическое для него место. В связи с этим целесообразно применение альгинатов, кратковременно снижающих кислотность содержимого желудка. Единственный препарат этой группы, который совсем недавно появился в России, — Гевискон («Рекитт Бенкизер Хэлскэр», Великобритания).
Активными веществами Гевискона являются натрия альгинат, натрия гидрокарбонат и кальция карбонат. Механизм действия препарата имеет физическую природу, он не всасывается в системный кровоток. При приеме внутрь Гевискон быстро реагирует с кислым содержимым желудка, образуя прочный вязкий гель альгината или альгинатный «плот», имеющий практически нейтральное значение рН, который находится на поверхности содержимого желудка и препятствует забросу кислоты, пепсина и желчи в пищевод. По сравнению с простыми антацидами и другими альгинатными продуктами «плот» остается в верхней части желудка значительно дольше. Это связано с тем, что гидрокарбонат натрия взаимодействует с соляной кислотой, образуя пузырьки углекислого газа, «пропитывающие» альгинатный «плот», придавая ему плавучесть. В результате Гевискон эффективно препятствует забросу содержимого желудка в пищевод, не изменяет кислотность содержимого желудка и не препятствует процессам пищеварения. К тому же гель сам может попадать в пищевод, и таким образом защищая воспаленную слизистую оболочку, способствует ее заживлению [19]. Препарат разрешен к безрецептурному отпуску из аптеки для пациентов старше 6 лет. В связи с отсутствием системного действия Гевискон также разрешен к применению у беременных и кормящих матерей и показал высокую эффективность при терапии ГЭРБ у беременных [20]. Гевискон применяют у детей от 6 до 12 лет по 5-10 мл, детям старше 12 лет и взрослым назначают по 10-20 мл после приемов пищи и перед сном. Длительность терапии составляет 2 недели и больше.
При недостаточной эффективности лечения или в тяжелых случаях заболевания дополнительно к альгинатам или антацидам назначают прокинетики, Н2-антигистаминные препараты (Н2-блокаторы), ингибиторы протонной помпы. Прокинетики приводят к восстановлению физиологического состояния пищевода, способствуют усилению моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы тормозят выработку париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина; однако Н2-блокаторы в последние годы используют значительно реже в связи с их системным действием и меньшей эффективностью по сравнению с ингибиторами протонной помпы.
Медикаментозная терапия ФЛР должна быть более агрессивной и длительной, чем лечение ГЭРБ, что связано с тем, что гортань более чувствительна к повреждающему действию рефлюктата, чем пищевод.
Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ и ФЛР являются отсутствие результатов от консервативного лечения в течение 6 месяцев и состояния, угрожающие жизни, такие как: ларингоспазм, рубцовый стеноз гортани, астма, предраковые состояния и рак гортани. Для хирургического лечения в основном используют фундопликацию по Ниссену, целью которой является восстановление нижнего пищеводного сфинктера [21].
Литература
1. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Сергеева Т.А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Consilium Medicum. — 2006.- № 2.- С. 22 — 27.
2. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. М.: Медпрактика-М, 2003.- 360 с.
3. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.- Пособие для врачей.- М., 2005.- 15 с.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. — Пособие для врачей. -М., 2005.- 30 с.
5. Chang A.B., Lasserson T.J., Kiljander T.O. et al. Systematic review and -analysis of randomized controlled trials of gastro-oesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro-oesophageal reflux.// BMJ.- 2006.-Vol .332, №1.-P. 11-17.
6. Sontag S.J. Gastroesophageal reflux and asthma.// Am J Med.-1997.-Vol. 103, № 5A.-P. 84 -90.
7. Barbero G.J. Gastroesophageal reflux and upper airway disease.// Otolaryngol Clin North Am.-1996.-Vol. 29, № 1. — P. 27-38.
8. Koufman J.A The otolaryngologic manifeions of gastroesophageal reflux disease (GERD).// Laryngoscope.- 1991.-Vol. 101, № 4 Pt2 (Suppl. 53) — 78 p.
9. Axford S.E. Sharp N., Ross P.E., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: preliminary studies.// Ann Otol Rhinol Laryngol.-2001. — Vol -110, № 12. — P. 1099-1108.
10. Johnston N., Bulmer D., Gill G.A., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies.// Ann Otol Rhinol Laryngol.- 2003. — Vol. 112, № 6. — P. 481 — 491.
11. Ylitalo R., Ramel S. esophageal reflux in patients with granuloma: a prospective controlled study.// Ann Otol Rhinol Laryngol.-2002.-Vol. 111, № 5.- P. 441-446.
12. Halstead L.A. Gastroesophageal reflux: A critical factor in pediatric subglottic stenosis.// Otolaryngol Neck Surg.-1999.-Vol.120, № 7.- P. 683- 688.
13. Qadeer M.A., Colabianchi N., Vaesi M.F. Is GERD a risk factor for laryngeal cancer?// Laryngoscope.- 2005.- Vol. 115, № 3. — P. 486 — 491.
14. Geterud A., Bove M., Ruth M. Hypopharyngeal acid exposure: an independent risk factor for laryngeal cancer?// Laryngoscope.- 2003.- Vol. 113, № 12.- P. 2201 — 2205.
15. Shaker R., Bardan E., Gu C., et al. Intrapharyngeal distribution of gastric acid refluxate.// Laryngoscope.- 2003.- Vol. 113, № 7.- P. 1182 — 1191.
16. DelGaudio J.M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis.// Laryngoscope.- 2005.- Vol. 115, № 6.- P. 946 — 957.
17. Wong I.W.Y., Omari T.I., Myers J.C., et al. Nasopharyngeal pH monitoring in chronic sinusitis patients using a novel four channel probe.// Laryngoscope.- 2004.- Vol. 114, № 9.- P. 1582 — 1586.
18. Kawamura O., Aslam M., Rittmann T., et al. Physical and pH properties of gastroesophagopharyngeal refluxate: a 24- hour simultaneous ambulatory impedance and pH-monitoring study.// Am J Gastroenterol. -2004. -Vol. 99, № 6. — P. 1000-1010.
19. Chatfield S. A comprasion of the efficacy of the alginate preparation, Gaviscon Advance, with placebo in the treatment of gastro-oesophageal disease.//Curr Med Res Opin.- 1999.- Vol. 15, № 3.- P. 152 — 159.
20. Lindow S.W., Reqnell P., Sykes J., Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy.// Int J Clin Pract.- 2003.- Vol. 57, № 3.- P. 175 — 179.
21. Fuchs K.H., Breithaupt W., Fein M., et al. Laparoscopic Nissen repair: indications techniques and long-term benefits.// Lanqenbecks Arch Surg.-2005.-Vol. 390, №3.-P. 197-202.
Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Добрый день, уважаемые коллеги. В своем сообщении я остановлюсь на внепищеводных проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Итак, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является заболеванием с развитием характерных симптомов воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Различают два варианта заболевания: эндоскопически позитивная или, собственно, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и эндоскопически негативный ее вариант, на долю которого приходится порядка 65% случаев. Рефлюкс-эзофагит и, собственно, ГЭРБ с повреждением пищевода порядка 25% и осложненные формы ГЭРБ, пищевод Баррета, на которые приходится порядка 10% случаев. В 2006-ом г. в Монреале 40 экспертов из 18 стран определили, что существует типичный рефлюксный синдром, включающий изжогу, отрыжку, боль в эпигастрии, синдром с повреждением пищевода — рефлюкс-эзофагит, рефлюксная стриктура, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода. А также были выделены и экстраэзофагеальные синдромы. Эксперты сошлись во мнении, что связь доказана между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синдромом рефлюксного кашля, синдромом рефлюксного ларингита, рефлюксной астмы, синдромом рефлюксных эрозий зубов. В то же время эксперты не пришил к единому мнению и считают, что можно предположить связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, фарингитом, синуситом, идиопатическим фиброзом легких и идиопатическим рецидивирующим средним отитом. Распространенность рефлюксной болезни высока. Так, в Европе ГЭРБ страдают порядка 50 миллионов человек, в США эта цифра приближается к 20 миллионам, а в нашей стране распространенность в различных регионах колеблется от 40% до 60%. При этом 67% пациентов отмечают основной симптом ГЭРБ, изжогу, в дневное время, а 49% — и днем, и ночью. Более 90% больных оценивают выраженность симптомов заболеваний как умеренную и тяжелую. Сегодня мы хотели бы представить вам результаты нашего совместного исследования, в которое были включены 592 пациента различного возраста -, от 18 до 80 лет. Из них 162 больных страдали бронхиальной астмой, 80 некоронарогенными болями в грудной клетке. 350 пациентов с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни были осмотрены и обследованы для оценки состояния верхних дыхательных путей и слизистой оболочки полости рта и языка. Им проводилось полное клинико-лабораторное экспериментальное обследование, включая и специальные методы исследования — это компьютерные спирометрию, пневмотахометрию, фарингоскопию, определение вкусовой чувствительности.
Бронхиальная астма. О взаимосвязи между бронхоспазмами и гастроэзофагеальным рефлюксом еще в 1892-ом г. писал выдающийся английский врач Уильям Ослер, который описал приступ удушья, возникший после еды. Он же первым высказал предположение о развитии бронхоспазма в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода. Позднее, в 1946-ом году, Мендельсон описал случай бронхоспазма, вызванный аспирацией желудочного содержимого. Таким образом, на сегодняшний день имеются две теории развития бронхоспазма при ГЭРБ: рефлекторная и микроаспирационная. То есть если идет высокий заброс содержимого желудка, кислого желудочного содержимого, возможна микроаспирация этого содержимого в трахею и бронхи и затем развитие симптомов со стороны органов дыхания. В том случае, если имеется дистальный рефлюкс, то есть кислота не забрасывается высоко, то можно говорить о рефлекторном бронхоспазме. По-видимому, в жизни имеют место оба случая, и разграничить, где в чистом виде имеется проксимальный рефлюкс и микроаспирация, а где лишь рефлекторная бронхоконстрикция, по-видимому, нельзя. Какие же факторы могут указывать на вероятную роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии и усугублении симптомов бронхиальной астмы? Прежде всего, это позднее начало бронхиальной астмы; это усугубление симптомов астмы после еды, в положении лежа, при наклонах; усиление симптомов астмы в ночное время, после приема снотворных средств; и совпадения кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса. Нами было обследовано 162, как упоминалось выше, пациента, страдавших бронхиальной астмой. Из них у 86 было обнаружена еще параллельно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и 76 пациентов были без рефлюксной болезни. Обратите, пожалуйста, внимание, что подавляющее большинство пациентов имели среднетяжелое течение бронхиальной астмы, и в группе больных, страдавших параллельно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и бронхиальной астмой, преобладали пациенты с ночной астмой. Основным симптомом у этих пациентов была изжога, в 95% случаев, и здесь же была отмечена корреляционная связь между тяжестью, выраженностью изжоги и тяжестью течения бронхиальной астмы. В тех случаях, когда изжога особого, беспокойства у пациентов не вызывала, то и случаев тяжелого течения бронхиальной астмы не наблюдалось. В случаях тяжелого повреждения, эрозивного повреждения пищевода, мы наблюдали и тяжелые случаи течения бронхиальной астмы. По результатам эндоскопического исследования, превалировали пациенты, страдавшие неэрозивной формой рефлюксной болезни. Пациенты были условно разделены на три группы. Первая группа в дополнение к базисному противоастматическому лечению получала антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы, вторая группа пациентов, помимо лечения бронхиальной астмы, получала симптоматическое лечение антацидными препаратами, и третья группа пациентов, без симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, им проводилось лечение лишь бронхиальной астмы. Основной группой препаратов, которые используются для лечения кислотозависимых заболеваний и, конечно же, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются ингибиторы протонной помпы, которые, устраняя воздействие агрессивной соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода, приводят к устранению симптомов, излечению рефлюкс-эзофагита и, таким образом, улучшению качества жизни пациента. Но среди огромного количества препаратов этого ряда мне хотелось бы обратить ваше внимание на следующий факт. По данным Американской ассоциации производителей дженериков в 2004-ом году доля дженериков на рынке США составила 30%. 63% выписанных докторами США рецептов в 2006-ом году приходилось на дженерики. По прогнозу экспертов к 2011-ому году доля дженериков на рынке США достигнет 70%. И преимущество высококачественного дженерика состоит в том, что его цена где-то на 30, и даже на 80% ниже, чем оригинального препарата, что делает препарат более доступным для населения. И в этой же связи мне хотелось бы обратить ваше внимание на сравнительно новый на нашем рынке препарат Лансопрозол (Ланзоптол), эффективность которого была доказана многочисленными клиническими исследованиями, и вот одно из них. В исследование было включено 170 пациентов, страдавших рефлюксной болезнью, и после четырехнедельного курса терапии в 82% случаев удалось достичь излечения заболевания. Нужно отметить, что Лансопрозол (Ланзоптол) является самым быстродействующим ингибитором протонной помпы, и поэтому если мы хотим добиться скорейшего эффекта, то, возможно, следует задуматься о применении данного препарата. О высоком качестве Ланзоптола говорит и тот факт, что по результатам анализа биоэквивалентности он полностью соответствует, идентичен оригинальному Лансопрозолу, а та оригинальная методика, которая была предложена разработчиками, при которой действующий препарат представлен в виде микрогранул, собранных в одну большую гранулуц. Это позволяет эффективнее защитить препарат, активную субстанцию препарата, от агрессивного желудочного сока, и данная форма препарата является более активной. Итак, нами проводилось лечение группы больных, страдавших бронхиальной астмой, им назначался ингибитор протонной помпы, базисная противовоспалительная терапия, гормональная/негормональная, и традиционная бронхолитическая терапия симпатомиметиками и холинолитиками. При назначении терапии изжогу удалось купировать практически в первый же день у подавляющего большинства пациентов, а к контрольному сроку, к 28-ому дню, у почти 90% пациентов изжога была купирована. На фоне терапии ингибитором протонной помпы снизилась потребность в бронхолитиках, снизилось число дневных приступов, достоверно уменьшилось число ночных приступов, то есть произошла резко положительная динамика в лечении бронхиальной астмы. Опять же, хотелось бы показать, что чем тяжелее были проявления рефлюкс-эзофагита, тем более хороших результатов удалось добиться. То есть у больных рефлюкс-эзофагитом с эрозивной формой в большей мере, нежели чем у пациентов с НЭРБ, уменьшилось число дневных приступов, ночных приступов и, соответственно, потребление бронхолитиков.
Говоря о ларингофарингеальных проявлениях рефлюксной болезни, следует сказать, что изменения слизистой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5-2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. И наиболее частой формой поражения служит laryngitis posterior, так называемый «задний ларингит», при котором ларингоскопически в области задней трети голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы. Нами было обследовано 262 больных, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная форма рефлюксной болезни была выявлена у 27% больных и неэрозивная — у 72% больных. Патология ЛОР-органов выявлена в целом у 67% пациентов. Обратите внимание на то, что, чаще всего мы выявляли хронический фарингит — в 33% случаев. В общей массе больных хроническим фарингитом преобладали пациенты с гипертрофической формой заболевания. И, проводя лечение ингибиторами протонной помпы — здесь уже длительное лечение, в течение 12 недель — нам удалось уменьшить проявления хронического фарингита, и особенно его гипертрофической формы.
Когда мы говорим о стоматологических проявлениях рефлюксной болезни, то действие различных химических субстанций на ротовую полость широко известно, однако, соляная кислота была признана причиной в патологических изменений ротовой полости сравнительно недавно. Лишь в 1971-ом году G.Howden впервые описал патологические изменения в полости рта у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Все изменения в полости рта при ГЭРБ можно разделить на поражение мягких тканей (красная кайма губ, слизистая оболочка, язык, ткани пародонта) и твердых тканей зуба, а также изменения состава ротовой жидкости. Всего нами было обследовано 88 пациентов, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная ГЭРБ была диагностирована в 73 почти процентах случаев, и у 24% имела место неэрозивная форма заболевания. Позвольте представить несколько наших наблюдений. Отек языка, фестончатость боковых поверхностей языка, очаг десквамации на спинке языка, эрозия твердых тканей зубов вследствие повторяющихся забросов соляной кислоты. Назначение ингибиторов протонной помпы привело к положительной динамике и состояния слизистой оболочки полости рта, и динамике состояния языка. В заключение мне хотелось бы привести одно небольшое наше клиническое наблюдение. Больной 70 лет страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого течения в течение десяти лет. В последние шесть месяцев у него появились ночные приступы удушья. Проводилась терапия бекотидом, вентолином, и в эти же последние три месяца больной отметил периодически возникавшую изжогу, боль в подложечной области. На высоте изжоги больной самостоятельно принимал питьевую соду и жидкие антациды. Пациенту была назначена терапия ингибитором протонной помпы. На фоне терапии прекратилась изжога, уменьшилось число дневных приступов и практически полностью прекратились ночные приступы, состояние стабилизировалось. Больной уезжает в санаторий и весь свой традиционный набор препаратов для лечения бронхиальной астмы он берет с собой, а вот Ланзоптол, посчитав, что изжога прошла и все нормально, он с собой не берет. Какое-то время сохраняется последействие, но далее у больного вновь появляется изжога, вновь появляются ночные приступы, усиливаются симптомы бронхообструкции, увеличивается частота дневных приступов, увеличивается потребность в бронхолитиках. Через три дня, после того как пациент возобновил приём ингибитора протонной помпы, изжога пошла на убыль, на убыль пошли дневные приступы, прекратились ночные приступы, сократилась потребность в бронхолитиках.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости тщательного обследования пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью врачами различных специальностей — пульмонологами, кардиологами, оториноларингологами и стоматологами для своевременной диагностики и проведения адекватной терапии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Благодарю за внимание!
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
- Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
- https://www.rmj.ru/articles/bolezni_organov_pishchevareniya/Otolaringologicheskie_proyavleniya_gastroezofagealynoy_reflyuksnoy_bolezni/.
- https://internist.ru/publications/detail/vnepischevodnye-proyavleniya-gastroezofagealnoy-reflyuksnoy-bolezni/.
- Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
- Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
