Парацетамол: сочетание и противопоказания

Ацетилсалициловая кислота + Парацетамол

Acetylsalicylic acid + Paracetamol

Фармакодинамика

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота оказывает обезболивающее, жаропонижающее, противовоспалительное действие, что обусловлено ингибированием энзимов циклооксигеназ, участвующих в синтезе простагландинов. Ацетилсалициловая кислота ингибирует агрегацию тромбоцитов, блокируя синтез тромбоксана А2).

Парацетамол

Парацетамол обладает анальгетическим, жаропонижающим и крайне слабым противовоспалительным действием, что связано с его влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе и слабовыраженной способностью ингибировать синтез простагландинов в периферических тканях.

Фармакокинетика

Ацетилсалициловая кислота

При приёме внутрь полностью всасывается. Преимущественно абсорбция происходит в верхнем отделе тонкого кишечника и в меньшей степени из желудка. Пища значительно влияет на всасывание ацетилсалициловой кислоты.

Во время абсорбции подвергается системной элиминации в стенке кишечника и в печени (деацетилируется). Резорбированная часть быстро гидролизуется специальными эстеразами, поэтому период полувыведения ацетилсалициловой кислоты составляет не более 15-20 минут.

В организме циркулирует (на 75-90 % в связи с альбумином) и распределяется в тканях в виде аниона салициловой кислоты.

Время достижения максимальной концентрации в плазме составляет 2 часа. Концентрация салицилатов в плазме крови вариабельна.

Салицилаты легко проникают во многие ткани и жидкости организма, и обнаруживаются в спинномозговой, перитонеальной и синовиальной жидкостях, в небольших количествах — в мозговой ткани, в следовых количествах — в желчи, поте, фекалиях.

Проникает через плацентарный барьер, в небольшом количестве обнаруживается в грудном молоке.

У новорождённых салицилаты могут вытеснять билирубин из связи с альбумином и способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии.

При возникновении ацидоза большая часть салициловой кислоты превращается в неионизированную кислоту, хорошо проникающую в ткани, в том числе в мозг. Быстро проходит через плаценту, в небольших количествах выводится с грудным молоком.

Метаболизируется преимущественно в печени с образованием 4 метаболитов, обнаруживаемых во многих тканях и моче.

Выводится преимущественно путём активной секреции в канальцах почек в неизменённом виде (60 %) и в виде метаболитов. Выведение неизменённого салицилата зависит от pH мочи (при подщелачивании мочи возрастает ионизирование салицилатов, ухудшается их реабсорбция и значительно увеличивается выведение). Период полувыведения ацетилсалициловой кислоты составляет приблизительно 15 минут. Скорость выведения зависит от дозы: при приёме небольших доз период полувыведения препарата — 2-3 часа, с увеличением дозы может возрастать до 15-30 часов.

Парацетамол

Адсорбция — высокая, максимальная концентрация достигается через 0,5-2 часа; максимальная концентрация — 5-20 мкг/мл. Связь с белками плазмы составляет около 15 %. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Менее 1 % от принятой кормящей матерью дозы парацетамола проникает в грудное молоко. Терапевтически эффективная концентрация парацетамола в плазме достигается при его назначении в дозе 10-15 мг/кг.

Метаболизируется в печени (90-95 %): 80 % вступает в реакции конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатами с образованием неактивных метаболитов; 17 % подвергается гидроксилированию с образованием 8 активных метаболитов, которые конъюгируют с глутатионом с образованием уже неактивных метаболитов. При недостатке глутатиона эти метаболиты могут блокировать ферментные системы гепатоцитов и вызывать их некроз. В метаболизме препарата также участвуют изофермент CYP2Е1. Период полувыведения — 1-4 часа. Выводится почками в виде метаболитов, преимущественно конъюгатов, только 3 % в неизменённом виде. У пожилых больных снижается клиренс препарата и увеличивается период полувыведения.

Показания

• Болевой синдром слабой и умеренной выраженности (различного генеза): головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, миалгия, артралгия, альгодисменорея.
• Лихорадочный синдром: при острых респираторных заболеваниях, гриппе.

Противопоказания

• Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте, кофеину, парацетамолу, аскорбиновой кислоте и нестероидным противовоспалительным препаратам (в том числе в анамнезе);
• нарушения свёртывания крови (гемофилия, тромбоцитопения);
• эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в фазе обострения);
• выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина
• выраженная печёночная недостаточность (класс B и выше по шкале Чайлд-Пью);
• хроническая сердечная недостаточность Ⅲ-Ⅳ функционального класса по классификации NYHA.
• дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы;
• бронхиальная астма;
• полипы носа;
• повышенная возбудимость;
• нарушения сна;
• сочетанное применение с метотрексатом в дозе 15 мг в неделю и более;
• беременность (Ⅰ и Ⅲ триместр);
• грудное вскармливание;
• детский возраст (до 15 лет — риск развития синдрома Рейе у детей с гипертермией на фоне вирусных заболеваний).

С осторожностью

• Гиперурикемия;
• нефролитиаз;
• подагра;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в анамнезе);
• почечная недостаточность (клиренс креатинина ≥30 мл в минуту);
• печёночная недостаточности (ниже класса B по шкале Чайлд-Пью);
• бронхиальная астма;
• сенная лихорадка;
• лекарственная аллергия, в том числе на препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (анальгетики, противовоспалительные, противоревматические средства);
• хроническая обструктивная болезнь лёгких;
• полипоз носа;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• предполагаемое хирургическое вмешательство (включая незначительные, в том числе экстракция зуба);
• одновременный приём метотрексата в дозе менее 15 мг/нед;
• беременность (II триместр);
• пожилой возраст.

Беременность и грудное вскармливание

Применение при беременности

Категория действия на плод по FDA — N (для ацетилсалициловой кислоты — D, для парацетамола — C).

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения комбинации Ацетилсалициловая кислота + Парацетамол при беременности не проведено.

Ацетилсалициловая кислота проникает через плацентарный барьер.

Экспериментальные данные показывают тератогенное действие ацетилсалициловой кислоты.

Применение больших доз салицилатов в Ⅰ триместре беременности ассоциируется с повышенной частотой дефектов развития плода (расщепление нёба, пороки сердца). В Ⅲ триместре — вызывает торможение родовой деятельности (ингибирование синтеза простагландинов), преждевременное закрытие артериального протока у плода, гиперплазию лёгочных сосудов и гипертензию в малом круге кровообращения.

Во Ⅱ триместре беременности возможен разовый приём ацетилсалициловой кислоты по строгим показаниям.

В экспериментальных исследованиях не установлено эмбриотоксическое, тератогенное и мутагенное действие парацетамола.

При необходимости применения парацетамола при беременности следует тщательно взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода или ребёнка.

Применение в период грудного вскармливания

Ацетилсалициловая кислота небольшом количестве обнаруживается в грудном молоке.

Салицилаты и их метаболиты в небольших количествах проникают в грудное молоко. Случайный приём салицилатов в период лактации не сопровождается развитием побочных реакций у ребёнка и не требует прекращения грудного вскармливания. Однако при длительном применении или назначении в высоких дозах кормление грудью следует прекратить.

Противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты в период грудного вскармливания.

При необходимости применения парацетамола рекомендуется отказаться от кормления грудью.

Побочные действия

Гастралгия, тошнота, рвота, гепатотоксичность, нефротоксичность, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции (в том числе синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла), тахикардия, повышение артериального давления, бронхоспазм.

При длительном применении — головокружение, головная боль, нарушения зрения, шум в ушах, снижение агрегации тромбоцитов, гипокоагуляция, геморрагический синдром (носовое кровотечение, кровоточивость дёсен, пурпура и другие), поражение почек с папиллярным некрозом; глухота; синдром Рейе у детей (гиперпирексия, метаболический ацидоз, нарушения со стороны нервной системы и психики, рвота, нарушения функции печени).

Передозировка

Симптомы, обусловленные наличием ацетилсалициловой кислоты: при лёгких интоксикациях — тошнота, рвота, гастралгия, головокружение, звон в ушах; тяжёлая интоксикация — заторможенность, сонливость, коллапс, судороги, бронхоспазм, затруднённое дыхание, анурия, кровотечения. Первоначально центральная гипервентиляция лёгких приводит к дыхательному алкалозу (одышка, удушье, цианоз, испарина). По мере усиления интоксикации прогрессирующий паралич дыхания и разобщение окислительного фосфорилирования вызывают респираторный ацидоз.

Симптомы, обусловленные наличием парацетамола (при приёме в дозах более 10-15 г в сутки): в течение первых 24 часов бледность кожных покровов, тошнота, рвота, анорексия, абдоминальная боль, нарушение метаболизма глюкозы, метаболический ацидоз. Симптомы нарушения функции печени могут появиться через 12-48 часов после передозировки.

Лечение: контроль кислотно-основного состояния и электролитного баланса. В зависимости от состояния обмена веществ — введение натрия гидрокарбоната, натрия цитрата или натрия лактата. Повышающаяся щёлочность усиливает выведение ацетилсалициловой кислоты за счёт защелачивания мочи. Промывание желудка в первые 4 часа, индукция рвоты, назначение активированного угля, слабительных лекарственных средств, введение донаторов SH-групп и предшественников синтеза глутатиона — метионина в течение 8-9 часов после передозировки и ацетилцистеина — в течение 8 часов.

Взаимодействие

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота повышает концентрацию барбитуратов, солей лития в плазме

Антациды, содержащие магния и/или алюминия гидроксид, замедляют и уменьшают всасывание ацетилсалициловой кислоты.

При сочетании ацетилсалициловой кислоты с блокаторами кальциевых каналов, средствами, ограничивающими поступление кальция или увеличивающих выведение кальция из организма, повышается риск развития кровотечений.

Ацетилсалициловая кислота усиливает эффекты трийодтиронина.

Ацетилсалициловая кислота усиливается действие гепарина и непрямых антикоагулянтов, гипогликемических средств производных сульфонилмочевины, инсулинов, метотрексата, фенитоина, вальпроевой кислоты.

Совместное применение с метотрексатом в дозе 15 мг в неделю или более: повышается гемолитическая цитотоксичность метотрексата (снижается почечный клиренс метотрексата и метотрексат замещается салицилатами в связи с белками плазмы крови).

Глюкокортикостероиды увеличивают риск ульцерогенного действия и возникновения желудочно-кишечных кровотечений.

При сочетании снижается эффективность диуретиков (спиронолактона, фуросемида).

Сочетание с другими нестероидными противовоспалительными препаратами: в результате синергического взаимодействия, повышается риск возникновения язвы и кровотечения желудка.

Ацетилсалициловая кислота может снижать концентрации в плазме крови индометацина, пироксикама.

Применяемая с препаратами золота ацетилсалициловая кислота может индуцировать повреждение печени.

При сочетании снижается эффективность урикозурических средств (в том числе пробенецида, сульфинпиразона, бензбромарона).

При одновременном применении ацетилсалициловой кислоты и алендроната натрия возможно развитие тяжёлого эзофагита.

Сочетание с гризеофульвином может вызвать нарушение абсорбции ацетилсалициловой кислоты.

Описан случай спонтанного кровоизлияния в радужную оболочку при приёме экстракта гинкго билоба на фоне длительного применения ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг/сут. Полагают, что это может быть обусловлено аддитивным ингибирующим действием на агрегацию тромбоцитов.

При одновременном применении дипиридамола возможно увеличение максимальной концентрации салицилата в плазме крови и AUC.

При сочетании с ацетилсалициловой кислотой повышаются концентрации дигоксина, барбитуратов и солей лития в плазме крови.

Миелотоксические лекарственные средства усиливают проявления гематотоксичности препарата.

При одновременном применении салицилатов в высоких дозах с ингибиторами карбоангидразы возможна интоксикация салицилатами.

Ацетилсалициловая кислота в дозах менее 300 мг/сут оказывает незначительное влияние на эффективность каптоприла и эналаприла. При применении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах возможно уменьшение эффективности каптоприла и эналаприла.

Кофеин повышает скорость всасывания, концентрацию в плазме крови и биодоступность ацетилсалициловой кислоты.

Метопролол может повышать максимальную концентрацию салицилата в плазме крови.

При применении пентазоцина на фоне длительного приёма ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах имеется риск развития тяжёлых побочных реакций со стороны почек.

Фенилбутазон уменьшает урикозурию, вызванную ацетилсалициловой кислотой.

Этанол и этанолсодержащие лекарственные средства увеличивают повреждающее действие ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, повышают риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

Парацетамол

При одновременном применении с индукторами микросомальных ферментов печени (включая алкоголь), средствами, обладающими гепатотоксическим действием, возникает риск усиления гепатотоксического действия парацетамола.

Сочетание с пероральными контрацептивами может уменьшать анальгетическое действие парацетамола.

Одновременный приём с карбамазепином, фенитоином, фенобарбиталом, примидоном уменьшает эффективность парацетамола, за счёт ускорения метаболизма и выведения из организма последнего.

Парацетамол снижает эффективность урикозурических средств.

Активированный уголь снижает биодоступность парацетамола.

Сочетание парацетамола с диазепамом может снижать экскрецию последнего.

Есть сведения о том, что парацетамол при одновременном приёме с зидовудином может усиливать миелодепрессивный эффект последнего.

Есть сведения о токсическом действии парацетамола при одновременном приёме с изониазидом и фенобарбиталом.

При применении колестирамина в течение периода менее 1 часа после приёма парацетамола возможно уменьшение абсорбции последнего.

Антикоагулянты — при одновременном приёме может увеличиваться протромбиновое время.

Одновременный приём с антихолинергическими средствами уменьшает всасывание парацетамола.

Клиренс парацетамола уменьшается при одновременном приёме с пробенецидом, и увеличивается при одновременном приёме с рифампицином и сульфинпиразоном.

Парацетамол увеличивает экскрецию ламотриджина при одновременном приёме.

Метоклопрамид и этинилэстрадиол увеличивает абсорбцию парацетамола.

Нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота или салицилаты при длительном совместном применении с парацетамолом повышают риск развития анальгетической нефропатии, папиллярного некроза почек, терминальной стадии почечной недостаточности, рака почки или мочевого пузыря.

Особые указания

Перед хирургическим вмешательством для уменьшения кровоточивости в ходе операции и в послеоперационном периоде следует отменить приём препарата за 5-7 дней и поставить в известность врача.

Следует учитывать, что у предрасположенных пациентов ацетилсалициловая кислота (даже в небольших дозах) уменьшает выведение мочевой кислоты из организма и может стать причиной развития острого приступа подагры.

Детям нельзя назначать лекарственные средства, содержащие ацетилсалициловую кислоту, поскольку в случае вирусной инфекции они способны увеличить риск возникновения синдрома Рейе. Симптомами синдрома Рейе являются продолжительная рвота, острая энцефалопатия, увеличение печени.

При продолжительном применении препарата необходим контроль периферической крови и функционального состояния печени.

Пациентам с повышенной чувствительностью или с астмоидными реакциями на салицилаты или их производные ацетилсалициловую кислоту можно назначать только с соблюдением специальных мер предосторожности (в условиях службы неотложной помощи).

Во время лечения следует отказаться от употребления этанола (повышение риска желудочно-кишечного кровотечения и развития гепатотоксичности) и от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Длительный приём парацетамола требует тщательного контроля показателей крови и функционального состояния печени.

Классификация

• АТХ

  N02BA51

• Фармакологическая группа

• Коды МКБ 10

• Категория при беременности по FDA

  N (не классифицировано FDA)

Информация о действующем веществе Ацетилсалициловая кислота + Парацетамол предназначена для медицинских и фармацевтических специалистов, исключительно в справочных целях. Инструкция не предназначена для замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Содержащаяся здесь информация может меняться с течением времени. Наиболее точные сведения о применении препаратов, содержащих активное вещество Ацетилсалициловая кислота + Парацетамол, содержатся в инструкции производителя, прилагаемой к упаковке.