Резкая боль в голове: причины, диагностика и лечение

Содержание

Почему болит голова каждый день: причины для взрослого человека

Гимранов Ринат Фазылжанович

Невролог, нейрофизиолог, стаж — 33 года;

Профессор неврологии, доктор медицинских наук;

Клиника восстановительной неврологии.Об авторе

Дата публикации: 6 апреля, 2021

Головная боль указывает на нарушение кровообращения и другие патологические процессы, протекающие с разной интенсивностью и скоростью. Поэтому нужно собственному самочувствию нужно уделять пристальное внимание.

В юном возрасте подобные проблемы посещают людей не так часто и не всегда понятно, например, что делать, если у ребенка болит голова. Чем взрослее становится человек, тем лучше он начинает разбираться в способах борьбы с болевым синдромом.

Если голова болит немного, но почти каждый день, нужно пройти обследование и выявить причины, почему приступы случаются конкретно днем. Проблема может решиться с помощью корректировки режима дня, питания, восполнением витаминов. Возможно, потребуется серьезное лечение от депрессии [1]. Или других опасных патологий.

Часто проблемой у человека, страдающего регулярными головными болями, становится не болезнь, а негативное влияние внешних обстоятельств.

Распространенными причинами, от чего у взрослого человека почти каждый день очень сильно болит голова, являются:

Стрессы, острые и хронические. Стрессовое состояние провоцирует чрезмерную нагрузку на нервную систему. Приводит к постоянному чувству усталости и приступам, как болит голова при мигрени.

Систематическое употребление алкогольных напитков. Спирт негативно влияет на кровеносную систему и клетки мозга, постепенно разрушая их. При неумеренном или частом употреблении алкогольных напитков, эпизоды цефалгии становятся регулярными.

Травмы головы. После удара, неприятные ощущения могут сохраняться у пациента на протяжении 1,5 — 2 месяцев.

Новообразования, доброкачественные и злокачественные. Киста или опухоль внутри черепа, сопровождаются постоянными болями в пораженной области [2]. Растущее новообразование увеличивается в размерах и давит на прилегающие ткани.

Инфекционные заболевания, вызывающие воспаления различных частей головы.

Прием лекарственных препаратов. Использование лекарственных средств без рекомендаций врача, слишком часто или просто в силу их специфических побочных эффектов, приводит к проявлению головных болей.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, в большей мере связанные с регулярными скачками артериального давления. В этом случае сосуды мозга страдают, нарушается питание мозга, на что он реагирует цефалгией.

Перенапряжение глаз. Работа за техникой с подсвеченным экраном, с мелкими деталями или при плохом освещении, приводит к перенапряжению мышц глаз. Что постепенно развивается в полноценный болевой синдром.

Крайне важно вовремя разобраться, почему у взрослого человека почти каждый день очень сильно или немного болит голова, ведь причина может быть легко устранима. Или, наоборот — опасная для жизни, и требующая специального лечения [3].

Диагностика

Если голова болит практически каждый день в дневное время, то перед тем, как решить, что с этим делать, нормально ли это, или проявление болезни, определяют причины, стараются понять, что это может быть

Первым этапом диагностики будет консультация с врачом.

По совокупности жалоб, особенностей жизни пациента и наличии в прошлом заболеваний определенного типа, врач предполагает возможную причину проблемы.

В результате — направляет пациента на консультацию к профильному доктору и назначает нужные исследования:

Анализы крови: клинический, биохимический, на гормоны у женщин.
Магнитно-резонансная томография мозга и шейного отдела позвоночника.
Диагностика с помощью ультразвука, внутричерепная допплерография.
Электроэнцефалография, ЭЭГ-мониторинг.

По полученным данным будет понятно, из-за чего не сильно, но каждый день болит голова и почему начала развиваться та или иная симптоматика. Проанализировав результаты и проконсультировавшись с коллегами, врач поставит точный диагноз.

Лечение

После того как у взрослого выявлены причины сильных или слабых головных болей почти каждый день, то врач, точно зная, что это за заболевание, может заняться его лечением.

При регулярных головных болях взрослым могут назначить:

Обезболивающие средства подходящей категории. Порой, их нужно комбинировать и принимать длительное время [4].

Седативные средства. Так как приступы головной боли часто результат психоэмоционального напряжения, то успокоительные препараты помогают снизить тревожность и силу давления на человека.

Антибактериальные препараты, если было обнаружено инфекционное заражение. Параллельно назначают лекарства от симптомов, сопровождающих болезнь.

Гипотензивные препараты, помогающие справиться с повышением артериального давления (АД). В зависимости от конкретной причины, вызывающей приступы повышенного АД, назначаются лекарства соответствующих групп.

Лекарства против гипотензии помогают справиться с проблемой слишком низкого давления. Быстро убирают болезненные ощущения, повышают работоспособность.

Терапия подбирается строго исходя из поставленного диагноза и выявленной симптоматики. Как правило, удается ограничиться приемом препаратов и комплексом физиотерапевтических процедур.

В зависимости от причин, по которым ежедневно болит голова, может быть дополнительно назначена физиотерапевтические процедуры. Частыми назначениями становится электрофорез, магнитотерапия и курсы массажа. На фоне малоподвижного образа жизни и при наличии лишнего веса, назначается специальный курс лечебной физкультуры и диета.

В отдельных случаях может быть показано оперативное вмешательство. К нему прибегают в том случае, когда болезнь невозможно победить другими средствами.

Существуют народные средства, помогающие справиться с приступами головной боли. Перед тем, как прибегать к ним, стоит проконсультироваться со своим лечащим врачом. Есть способы, которые окажут негативное влияние на ваше состояние или повлияют на курс терапии, вызовут побочные эффекты.

Изучив пациента, в клинике комплекс лечения дополняют физиотерапевтическими методиками. В отдельных случаях результат показывают сеансы транскраниальной магнитной стимуляции — ТМС.

Каждому пациенту подбираются подходящие ему режимы воздействия. Благодаря этом достигается быстрый и стойкий результат. Также ТМС применяют и для профилактики болевого синдрома.

Профилактика

В большинстве случаев, если вечером и днем вас одолевают ежедневные головные боли, улучшить самочувствие возможно, используя профилактические меры.

Изменения в распорядке дня позволят значительно облегчить состояние и избавят от неприятных ощущений навсегда.

Большинство врачей сходится на том, что, чтобы избежать возникновения головных болей, необходимо следовать нескольким правилам [5]:

Исключить перенапряжение. Психоэмоциональное истощение наихудшим образом сказывается на самочувствии во взрослом возрасте. Избегайте сильных стрессов и выполняйте только посильные физические и интеллектуальные нагрузки.
Больше свободного времени проводите на свежем воздухе. Прогулка в парке или поездка на природу на выходные с небольшой физической активностью скажется положительно на здоровье. Актуально, если большую часть времени вы ведете малоактивный образ жизни.
Выстраивание и соблюдение режима дня. Распределение времени на сон, работу и отдых согласно психофизическим потребностям, позволит избежать истощения организма.
Регулирование питание. Стоит больше внимания уделять здоровому натуральному питанию: снизить количество употребляемого сахара, кондитерских изделий, жирных блюд и продуктов, содержащих сою.

Профессиональный массаж и самомассаж лобной и височных областей остановит начавшуюся головную боль или предотвратит возникновение приступа. Курс специального массажа позволит надолго забыть об этой проблеме.

Если же даже при соблюдении правильного образа жизни и без влияния изменившихся внешних факторов, каждый день у вас стала болеть голова, нужно установить причины с помощью диагностики у врача.

Список использованной литературы

^Koreshkina, M I. [Anxiety disorders as a risk factor for sleep disorders and aches]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova 121,2 (2021): 131-135.
^Kieu, Hung Dinh et al. «Arachnoid cyst with spontaneous intracystic hemorrhage and associated chronic subdural hematoma: A case report.» International journal of surgery case reports, vol. 81 105789. 17 Mar. 2021.
^Burow, Philipp et al. «ache and migraine in mitochondrial disease and its impact on life-results from a cross-sectional, questionnaire-based study.» Acta neurologica Belgica, 10.1007/s13760-021-01630-4. 8 Mar. 2021.
^Viswanathan, Vyas et al. «Change in Opioid and Analgesic use for aches after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage over .» Neuro-Chirurgie, S0028-3770(21)00076-X. 23 Mar. 2021.
^Papetti, Laura et al. «Features and Management of New Daily Persistent ache in Developmental-Age Patients.» Diagnostics (Basel, Switzerland) 11,3 385. 24 Feb. 2021.

Была ли эта статья полезна?

Вы можете подписаться на нашу рассылку и узнать много интересного о лечение заболевания, научных достижений и инновационных решений:

Приносим извинения!

Как можно улучшить эту статью?

Более подробную информацию, возможно уточнить у врачей-неврологов, на нашем форуме!Перейти На Форум

Если у вас остались вопросы, задайте их врачам на нашем форуме!

Перейти на форум

ДОБАВИТЬ/ПОСМОТРЕТЬ КОММЕНТАРИИ

Гимранов Ринат Фазылжанович

Записаться к специалисту

Резкая головная боль

Рудник Евгений Николаевич

Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., врач ультразвуковой диагностики

Резкая головная боль — опасный симптом, который может указывать на ряд заболеваний. Она редко возникает у здорового человека, поэтому при ее появлении важно обратиться к врачу и пройти обследование. Результаты подскажут, как правильно лечить боли в области головы и как оказать профилактику очередных приступов. Клинический Институт Мозга специализируется на диагностике и лечении болезней, которые протекают с проявлениями острой головной боли. В нашем центре можно пройти полное обследование, а также получить точные рекомендации по лечению.

1. Причины резкой головной боли

1.1 Мигрень

1.2 Сосудистые нарушения

1.3 Инсульт

1.4 Синусные боли

1.5 Инфекционные болезни

1.6 Неврит

1.7 Другие причины

2. Методы диагностики

3. Лечение головной боли

4. Методы профилактики

Причины резкой головной боли

Приступ внезапной боли в голове может быть связан с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез, а также различных заболеваний других органов. В домашних условиях провести полную диагностику невозможно, но важно обратить на особенности головной боли. Место ее проявления, сила и другие характеристики могут указывать на причину, по которой она возникает.

Сильные, острые боли в голове — последствия черепно-мозговых травм, инфекционных заболеваний головного мозга. Также они могут быть признаком мигрени, гипертонии и других заболеваний. Если боль продолжает усиливаться, это говорит о нарастании воспалительных либо дегенеративных процессов.
Продолжительные боли — указывают на опасные хронические процессы, которые требуют своевременного лечения. При диагностике у человека могут обнаруживаться инфекционные заболевания мозга, новообразования, инвазии паразитов. К врачу стоит обратиться, если приступы возникают часто и продолжаются более суток.
Пульсирующая боль — типичный симптом гипертонии или повышения внутричерепного давления. Однако, похожими признаками проявляется мигрень, болезни глаз и внутреннего уха. Для понимания точной причины обязательно проводится диагностика.
Внезапная, резкая боль — сопровождает спазмы сосудов. Также она может возникать при механическом сдавливании нерва (при остеохондрозе и других болезнях позвоночника). Однако, похожая картина может развиваться при инсульте, поэтому важно вовремя обратиться за медицинской помощью.

Головная боль — это не отдельное заболевание, а сигнал организма о различных нарушениях. Человеку необходимо вовремя распознать его и начать лечение, в зависимости от причины. Также важно понимать механизмы, как появляется боль, чтобы подобрать наиболее эффективные препараты против нее.

Мигрень

Мигрень — это первичная головная боль, один из распространенных видов. Она часто затрагивает только одну половину головы, но также может распространяться на всю ее окружность. Считается, что приступы мигрени связаны с сосудистыми либо нейрогенными нарушениями, а триггерами являются факторы внешней среды. Типичная мигрень протекает в несколько этапов. Пациенты, которые страдают этим заболеванием уже длительное время, могут распознать начало приступа на первых стадиях и вовремя принять препарат против мигрени.

Продромальная фаза — может начинаться за несколько часов либо дней до острого приступа головной боли. Она проявляется незначительными изменениями самочувствия, перепадами настроения. Также могут возникать расстройства работы пищеварительного тракта, спазмы мышц в области шеи.
Аура — это неврологический симптом, который развивается у большинства пациентов. Она начинается непосредственно перед приступом головной боли и продолжается не более часа. Чаще проявляются зрительные нарушения, которые заключаются в снижении способности концентрироваться на различных объектах, появлении темных пятен и кругов в поле зрения. Также возможны сенсорные нарушения (ощущения покалывания, онемение кожи), головокружение, ухудшение речи и провалы в памяти. Эти симптомы временные и проходят после приступа.
Непосредственно головная боль — у взрослого человека в среднем продолжается от 4 часов до 3 дней. У детей она длится не больше часа. Боль может быть односторонней либо двусторонней, часто сопровождается болезненностью и дискомфортом в области шеи. Также пациенты часто жалуются на тошноту, головокружение, нарушение координации движений.
Постдромальная фаза — развивается после интенсивной головной боли. Еще некоторое время после приступа (несколько дней) могут оставаться такие нарушения, как усталость, тошнота, спутанность сознания, перепады настроения, расстройства работы желудочно-кишечного тракта.

Мигрень — это хроническое заболевание, которое может впервые возникать как у детей, так и во взрослом возрасте. Приступы проявляются с разной частотой — от 1 раза в несколько лет до нескольких раз в неделю. Головная боль может быть спровоцирована стрессами, сильной усталостью, а также резким изменением погодных условий. Она интенсивная, и обычные обезболивающие препараты малоэффективны против нее. Врач назначит специальные препараты против мигрени, которые необходимо принимать при первых проявлениях болезни.

Подробнее в материале: Мигрень с аурой

Сосудистые нарушения

Большинство случаев резкой головной боли связаны с изменением кровяного давления (см. Головная боль при гипертонической болезни). Гипертония — распространенное заболевание, которое возникает у пожилых людей, а также при различных патологиях сосудов. Она может быть спровоцирована атеросклерозом — хроническим нарушением, при котором стенки артерий пропитываются холестерином и некоторыми фракциями липопротеидов. Их отложения сужают просвет сосудов и могут формировать бляшки. Также гипертония часто вызвана снижением эластичности артерий, избыточным весом, ненормированными физическими нагрузками. Она проявляется приступами, во время которых пациент испытывает следующие симптомы:

приступ резкой головной боли;
покраснение кожи лица и видимых слизистых оболочек;
ощущение пульсации в голове, которая особенно заметна в области затылка и висков;
учащение пульса;
общая слабость и головокружение;
ухудшение слуха и зрения, появление зрительных, слуховых, сенсорных галлюцинаций;
нарушение работы пищеварительного тракта.

У некоторых пациентов диагностируется хроническая гипотония. Она связана со снижением кровяного давления. Приступы проявляются резкой, ноющей головной болью, нарушением координации движений. При внезапном снижении давления возможны обмороки. Давление можно измерить самостоятельно, с помощью тонометра. Его постоянное снижение опасно, поскольку ткани испытывают гипоксию (кислородное голодание), что приводит к нарушению их функции.

Инсульт

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения. Он может возникать при длительной ишемии либо вследствие кровоизлияния в ткани головного мозга. Различают два основных вида инсульта. Первый из них — ишемический, связан с недостаточным кровоснабжением мозга. Он может возникать при длительной гипотонии либо при сужении просвета важных сосудов. Второй тип — геморрагический, представляет собой мозговое кровоизлияние. Он может проявляться при черепно-мозговых травмах либо вследствие разрыва сосуда при гипертонии. Второй вид более опасен, поскольку чаще приводит к летальному исходу.

Инсульт проявляется резкой головной болью, тошнотой, бледностью слизистых оболочек. Часто возникают обмороки, но в некоторых случаях человек остается в сознании. Существует схема, как определить признаки инсульта на ранних стадиях:

попросить человека улыбнуться — улыбка может быть несимметричной из-за невозможности поднять один из углов рта;
поднять обе руки перед собой — одну из них не получится поднять на одинаковую высоту;
повторить простое предложение — при инсульте нарушается дикция, у человека не получается произвести некоторые слова.

Каждому человеку полезно знать первые признаки инсульта. Эффективность медицинской помощи снижается уже в течение нескольких часов. Даже легкий приступ может приводить к необратимым изменениям в структуре головного мозга, некрозу его отдельных участков. Своевременная неотложная помощь — это единственный способ восстановить мозговое кровообращение. Далее следует продолжительный период реабилитации, эффективность которого зависит от многих факторов: тяжести приступа, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний.

Синусные боли

Простудные заболевания могут осложняться воспалением околоносовых синусов. Эти образования представляют собой полости в черепе, наполненные воздухом. Внутри они покрыты тонкой слизистой оболочкой, на которой при различных инфекционных заболеваниях развиваются вирусы и бактерии. Различают несколько разновидностей синуситов, которые проявляются резкой головной болью:

гайморит — воспаление околоносовых (гайморовых) пазух;
фронтит — инфицирование лобной пазухи;
этмоидит — воспаление клиновидных пазух;
сфеноидит — воспаление слизистой оболочки пазух решетчатой кости.

Самый распространенный вид синусита — это гайморит. Он проявляется у взрослых и детей, часто протекает в хронической форме. Характерные признаки этого заболевания — заложенность носа, повышение температуры, частые головные боли и общее ухудшение самочувствия. Часто эти симптомы обостряются на холоде и практически не ощущаются в теплом помещении. Самый простой тест на гайморит можно провести в домашних условиях — резко наклонить голову вперед и вниз. При синусите это движение сопровождается резкой головной болью. Для лечения гайморита назначают курс антибиотиков, промывание носа и симптоматические препараты. Если эти методы недостаточно эффективны, может понадобиться прокол гайморовой пазухи для удаления ее содержимого и промывания полости антибактериальным раствором.

Подробнее: Синусовые головные боли

Инфекционные болезни

Грипп, ОРВИ и другие вирусные респираторные заболевания на начальных этапах могут проявляться резкой болью в голове. Они возникают при попадании инфекции на слизистые оболочки рта и носа, после чего она вызывает острые воспалительные процессы в органах дыхания и носоглотке. Вирусы и бактерии постоянно находятся во внешней среде, и человек контактирует с ними, но заражение происходит при снижении иммунной защиты организма. Это проявляется следующими симптомами:

головной болью, которая может проявляться первой из всех симптомов;
заложенностью носа, насморком;
болью в горле, воспалением слизистой оболочки носоглотки;
кашлем, болезненными ощущениями во время дыхания.

Опасное инфекционное заболевание, которое сопровождается резкой головной болью — это менингит. Он проявляется воспалением оболочек головного мозга и представляет опасность для жизни пациента. Его основная причина — это вирусная и бактериальная инфекция, которая проникает в мозг при различных инфекционных заболеваниях. Менингит проявляется острыми головными болями, тошнотой и рвотой, нарушением координации движений, ухудшением слуха и зрения, также возможны обмороки. Лечение проходит в условиях стационара, под постоянным наблюдением врачей.

Неврит

Острые головные боли могут быть вызваны поражением тройничного нерва. Это самый крупный из черепных нервов, который на своем протяжении делится на 3 части. Его механическое повреждение либо инфекционное воспаление вызывают острую, пульсирующую боль. Она может проявляться в области лба и висков, носа и верхней челюсти либо напоминать зубную. Головная боль при неврите тройничного нерва также сопровождается дополнительными симптомами:

спазмами мышц лица и головы;
повышение температуры тела;
уменьшение чувствительности кожи лица;
ухудшение подвижности лицевых мышц.

При первых признаках неврита лицевого нерва необходимо начать лечение. Врач подберет комплекс препаратов, которые будут влиять как на причину, так и на симптомы воспаления. Общая схема включает антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Другие причины

Резкая головная боль может возникать и у здорового человека. Ее причинами становятся физическая усталость, стрессы, нервное напряжение, нарушение графика сна. Однако, если она не проходит долго либо проявляется слишком часто, стоит обратиться к врачу для полного обследования. В результате обнаруживаются следующие заболевания:

травмы и их последствия — болезненные ощущения могут проявляться еще длительное время после ушиба головы;
повышение внутричерепного давления;
болезни внутреннего уха;
кластерные боли — редкая разновидность, которая отличается очень высокой интенсивностью.

Вне зависимости от причины головной боли, терпеть это состояние опасно. В домашней аптечке должны быть обезболивающие препараты, которые снимут приступ. Если не снять боль, клетки мозга испытывают постоянную гипоксию, что в дальнейшем повышает риски развития инсульта.

Методы диагностики

Чтобы подобрать эффективную схему лечения головной боли, важно пройти полное обследование и установить ее причину. Для этого назначают комплекс анализов для оценки состояния сердца и сосудов, головного мозга и других органов. Он может включать следующие методики:

общий и клинический анализы крови — позволяют выявить воспалительные процессы, острые и хронические заболевания внутренних органов;
электроэнцефалография — метод диагностики головного мозга, благодаря которому можно обнаружить признаки опухолей, сосудистых патологий;
МРТ — информативная методика для оценки состояния пациента при инсульте, синуситах, травмах и других патологиях;
УЗИ сосудов шеи и головы с использованием контрастного вещества (допплерография) — позволяет определить атеросклероза и других болезней сосудов.

В Клиническом Институте Мозга есть все условия для точной и комфортной диагностики. Врачи имеют большой опыт лечения заболеваний, которые сопровождаются резкой головной болью. Они назначат только необходимые обследования, чтобы быстро определить причину болезненности и назначить эффективную схему лечения.

Лечение головной боли

Для лечения головной боли важно определить ее причину. В домашних условиях можно принять обезболивающее средство, сделать массаж шеи и головы. Однако, полную схему назначает врач по результатам анализов. Она может включать следующие методики:

медикаментозное лечение (антибиотикотерапия при инфекционных процессах, миорелаксанты, противовоспалительные средства, препараты для улучшения кровоснабжения головного мозга);
физиотерапия — комплекс методик, основанных на воздействии ультразвука, тепла, электрического либо магнитного поля;
лечебная физкультура — назначается при болезнях шеи, которые сопровождаются головной болью.

Врачи Клинического Института Мозга рекомендуют не заниматься самолечением. Современные методики позволяют быстро и безопасно избавиться от головной боли, устранить ее причины и не допустить дальнейшее развитие заболеваний. Врач назначит эффективную схему, но результаты лечения во многом зависят от выполнения всех предписаний в домашних условиях.

Методы профилактики

Резкие боли в голове — это симптом ряда нарушений, которые чаще являются приобретенными. Это значит, что их легко профилактировать, если следовать рекомендациям врачей:

отказаться от вредных привычек — они образуют токсины, которые пагубно влияют на клетки головного мозга;
исключить из рациона жирную пищу, сладости, соль и специи в больших количествах, фастфуд;
нести умеренные физические нагрузки — важно поддерживать мышцы в тонусе, чтобы предотвратить болезни шейного отдела позвоночника;
нормализовать график сна.

Клинический Институт Мозга специализируется на диагностике и терапии заболеваний, которые проявляются резкой головной болью. В нашем центре находится современное оборудование для проведения сложных обследований, а врачи имеют большой опыт лечения болей в голове. Для большинства пациентов достаточно выполнять рекомендации в домашних условиях, но центр предлагает возможность комфортного размещения в стационаре.

Клинический институт мозга

Рейтинг: 5/5 — 1 голосов

Программы:

Другие статьи по теме:

Литература:

Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
Ковнер, «Очерки истории M.».
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
https://newneuro.ru/pochemu-bolit-golova-kazhdyj-den-prichiny-dlya-vzroslogo-cheloveka/.
https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/r/rezkaya-golovnaya-bol.html.
А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».