Прием антидепрессантов при хронической головной боли

Почему боль лечат антидепрессантом?

Очень многие пациенты после консультации невролога пребывают в недоумении: почему он мне назначил антидепрессант? Я ведь совершенно нормальный человек, меня давно беспокоит только боль!

Антидепрессант в этом случае скорее всего назначен не для лечения психического расстройства, а именно для лечения хронической боли. Но каким же образом антидепрессанты связаны с болью? Давайте разберемся и начнем с понимания того, что такое боль и как она возникает.

Боль — это негативное эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Получается, что боль может быть связана с повреждением (например, травма или воспаление), а могут быть случаи, когда боль есть, а повреждения нет.

Острая боль чаще вызвана конкретным повреждающим фактором, например порез пальца или резкое перенапряжение мышц спины. Возникает воспалительный процесс, при стихании которого проходит и боль. Но бывают случаи, когда боль становится хронической, продолжается более 3 месяцев, что превышает сроки нормального заживления тканей.

Боль без повреждения?

Рассмотрим строение чувствительной нервной системы в общих чертах на примере нормальной ее работы. В нашей коже, мышцах и тканях находятся рецепторы — датчики, которые воспринимают информацию о повреждении и генерируют болевой импульс. Болевая импульсация проходит через нервное волокно, проводящие пути спинного и головного мозга и в конце концов достигает коры головного мозга, где и возникает осознание болевого ощущения.

Поэтому если происходит сбой в работе чувствительного анализатора на любом его уровне от рецепторов до коры головного мозга — может возникнуть болевой синдром.

Это может происходить при различных неврологических заболеваниях: радикулопатии, полиневропатии, инсульте и так далее.

А в случае хронической боли главную роль играет уже нарушение функции чувствительной нервной системы, а не само повреждение. Происходит накопление возбуждения в нервной системе в результате длительного поступления болевых импульсов и возникает повышение чувствительности к раздражителям (иногда даже прикосновение может причинить боль). Повреждения уже и нет, а болевой синдром остается.

Именно поэтому врачи рекомендуют не терпеть боль, а адекватно обезболивать.

Хроническая боль

Хроническая боль возникает в результате нарушения функции нашей собственной противоболевой системы. Дело в том, что у нас есть внутренние противоболевые механизмы, которые снижают проведение болевых импульсов в нервной системе.

И, что интересно, эти механизмы связаны с ощущением счастья.

У нас в организме происходит выделение эндорфинов (внутренние опиаты — морфиноподобные вещества) а также таких нейромедиаторов, как серотонин и норадреналин. Эти вещества улучшают наше настроение и уменьшают ощущение боли. Вот почему, когда мы занимаемся любимым и приятным делом, которое приносит удовольствие, боль исчезает. Стимулируются наши противоболевые механизмы. Как же мы можем им помочь?

Достаточный сон, умеренные физические нагрузки, общение с близкими людьми, занятия любимыми делами, прогулки на природе — все то, что нам нравится — все это стимулирует выделение эндорфинов, серотонина и норадреналина.

Даже столь обсуждаемый феномен плацебо не является только психологическим, в своей основе он имеет такие же биохимические процессы и является результатом стимуляции противоболевых механизмов. «Placebo» переводится как «мне нравится». Если пациент положительно настроен на лечение, доверяет врачу и верит в эффективное действие препарата, то когда он принимает пустышку (препарат, в действительности не обладающий лечебным эффектом), происходит уменьшение боли на 40%. Происходит стимуляция выделения эндорфинов. Именно поэтому если заранее пациент примет налоксон (препарат, который блокирует действие опиатов), то эффекта плацебо не возникнет. Поэтому для стимуляции наших противоболевых механизмов мы должны заниматься тем, что приносит нам удовольствие.

Хроническая боль и антидепрессанты

Но если боль хроническая, то этого уже недостаточно, необходимо добавлять лекарственные препараты.

Было обнаружено, что определенные препараты из группы антидепрессантов, увеличивающие концентрацию серотонина и норадреналина, могут оказывать обезболивающий эффект.

Именно в связи с их противоболевой активностью и назначаются антидепрессанты при хронической боли. Используются гораздо меньшие дозировки препаратов, чем при лечении депрессии. Современные антидепрессанты отмечаются хорошей переносимостью и отсутствием синдрома отмены. После прохождения курса приема препарата пациент спокойно прекращает принимать препарат.

Именно из-за эффективности и достаточно хорошей переносимости антидепрессанты включены в клинические и международные рекомендации по лечению хронического болевого синдрома, невропатической боли, хронической мигрени, хронической головной боли напряжения, хронической неспецифической боли в нижней части спины, фибромиалгии и других заболеваний.

Клинический случай

Пациентка М, 38 лет, обратилась на прием с жалобами на двустороннюю сдавливающую головную боль умеренной интенсивности, ежедневную, ощущение тяжелой головы, тревожность.

Симптомы беспокоят в течение 15 лет. Сначала головная боль возникала 1-2 раза в неделю, продолжительностью от нескольких часов до 2-3 дней. По ощущениям напоминала «словно накинули на голову что-то и затягивают». Отмечалось усиление головной боли после стресса на работе и дома. Пациентка обращалась к врачам: диагноз — дисфункция вегетативной нервной системы, остеохондроз шейного отдела позвоночника. Принимала сосудистые, ноотропные препараты — без значительной положительной динамики. Головные боли стали чаще, но в связи с тем, что трудоспособность и физическая активность не нарушались и выраженность боли была «вполне переносимой», обезболивающие препараты пациентка старалась не принимать. Головная боль возникает 30 дней в месяц.

На МРТ головного мозга: МР-признаков патологии головного мозга не обнаружено. На УЗДС брахиоцефальных артерий: УЗ-признаки гипоплазии правой позвоночной артерии. При общем осмотре патологии не выявлено. В неврологическом статусе нарушений нет. Определяется болезненность перикраниальной мускулатуры (височные, жевательные мышцы) при пальпации (нажатии). Шкала HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии): субклинический уровень тревоги и депрессии (10 баллов и 8 баллов соответственно).

Диагноз: Хроническая ежедневная головная боль. Хроническая головная боль напряжения.

Разъяснены механизмы возникновения головной боли и объяснено отсутствие связи головной боли с данными УЗДС сосудов шеи.

Лечение:

1. Амитриптилин 25 мг, 1/4 таблетки (6,25 мг) на ночь с постепенным увеличением дозы на 1/4 таблетки в неделю до 25 мг под контролем лечащего врача
2. Ведение дневника головной боли
3. Умеренная физическая активность
4. Соблюдение режима работы и отдыха
5. Достаточный сон
6. Массаж шейно-воротниковой области и волосистой части головы

Спешу напомнить, что подбирает и назначает лечение строго ваш врач!

Через 1 месяц наблюдалось уменьшение дней с головной болью до 8 в месяц, еще через месяц головная боль возникла 4 дня в месяц.

Как мы можем наблюдать, комплекс лекарственного (антидепрессант) и немедикаментозного подхода, стимулирующего собственные противоболевые механизмы, обеспечил высокую удовлетворенность пациентки эффективностью лечения.

Я хочу пожелать вам счастья, заниматься любимыми делами и здоровья!

Ещё больше интересного и полезного про здоровье, лекарства и болезни в нашем телеграм-канале

Подписывайтесь, чтобы ничего не пропустить!

АНТИДЕПРЕССАНТЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ МИГРЕНИ

Список литературы:

1. Buse DC, Manack AN, Fanning KM, et al. Chronic migraine prevalence, disability, and sociodemographic factors: Results from the American Migraine Prevalence and Prevention Study. ache 2012; 52: 1456-1470.

2. Куцемелов И. Б., Табеева Г. Р. Эпидемиология первичных головных болей. Боль, 2004; 4(5):25-31.

3. Осипова В.В. Головные боли. В: Боль (практическое руководство для врачей) / Под редакцией Н.Н.Яхно, М.Л.Кукушкина. М.: Издательство РАМН, 2011. 512 с.

4. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Антипова О.С. «Диагностика и лечение хронической мигрени». Москва, Горячая линия — Телеком, 2014, 206 с.

5. Blumenfeld, A., Varon, S., Wilcox, T., Buse, D., Kawata, A., Manack, A.,Lipton, R. (2010). Disability, HRQoL and resource use among chronic and episodic migraineurs: Results from the International Burden of Migraine Study (IBMS). Cephalalgia, 31(3), 301-315.

6. Silberstain SD, Holland S, Freitag F, et al. Evidence-based guideline up: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: Report of the Quality Standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American ache Society. Neurology 2012; 78: 1337-1345.

7. Colombo B, Annovazzi PO, Comi G. Therapy of primary aches: the role of antidepressants. Neurol Sci. 2004 Oct;25 Suppl 3: S171-5.

8. Antonaci F, Dumitrache C, De Cillis I, Allena M. A review of current European treatment guidelines for migraine. The Journal of ache and Pain. 2010;11(1):13-19.

9. Клинические рекомендации «Мигрень у взрослых». Доступно по: https://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=199#/text. Ссылка активна на 11.04.17.

10. Dimatteo MR. Variations in patients’ adherence to medical ations: A quantitative review of 50 years of re. Med Care 2004; 42: 200-209

11. Hepp Z, Dodick DW, Varon SF, Gillard P, Hansen RN, Devine EB. Adherence to oral migraine-preventive medications among patients with chronic migraine. Cephalalgia. 2015 May;35(6):478-88.

12. Вейн А.М., Вонесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. 3-е издание.МИА. Москва. 2007 197 с.

13. Latisheva N., Kurenkov A., Filatova E. Evidence of persistent central sensitization in chronic aches: a multi-metod study J. ache Pain 2008, N9, p. 295-300

14. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application / Stephen M. Stahl; with illustrations by Nancy Muntner. — 4th ed.

15. Silberstein SD, Goadsby PJ. Migraine: preventive treatment. Cephalalgia 2002; 22:491-512.

16. Tawio YO, Levine JD. Furter confirmation of the role of adenyl cyclase and of cAMF-depent protein kinase in primary afferent hyperalgesia. Neuroscience 44:131-135.

17. Smith H., C., G. McCleane. Antidepressants as Analgesics. Practical Management of Pain, 38, 530-542.e4

18. Gray RN, Goslin RE, McCrory DC, Eberlein K, Tulsky J, Hasselblad V. Drug Treatments for the Prevention of Migraine ache. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Re (US); 1999 Feb.

19. Jackson JL, Shimeall W, Sessums L, Dezee KJ, Becher D, Diemer M, Berbano E, O’Malley PG. Tricyclic antidepressants and aches: systematic review and -analysis. BMJ. 2010 Oct 20;341:c5222.

20. Magyar M, Csépány É, Gyüre T, Bozsik G, Bereczki D, Ertsey C. Tricyclic antidepressant therapy in ache. Neuropsychopharmacol Hung. 2015 Dec;17(4):177-82.

21. Salmito MC, Duarte JA, Morganti LO, Brandão PV, Nakao BH, Villa TR, Ganança FF. Prophylactic treatment of vestibular migraine. Braz J Otorhinolaryngol. 2016 Jun 2. pii: S1808-8694(16)30103-3.

22. Up on Current Care Guideline: Migraine. Duodecim. 2015;131(19):1823-5.

23. Nagata E. Antidepressants in migraine prophylaxis. Brain Nerve. 2009 Oct;61(10):1131-4.

24. Amelin AV, Skoromets AA, Korenko LA, Tumelevich BCh, Gonchar MA. [A comparative efficiency of amitriptyline, fluoxetine and maprotiline in prevention of migraine in attack-free period]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2000;100(8):20-3.

25. d’Amato CC, Pizza V, Marmolo T, Giordano E, Alfano V, Nasta A. Fluoxetine for migraine prophylaxis: a double-blind trial. ache. 1999 Nov-Dec;39(10):716-9.

26. Krymchantowski AV, Silva MT, Barbosa JS, Alves LA. Amitriptyline versus amitriptyline combined with fluoxetine in the preventative treatment of transformed migraine: a double-blind study. ache. 2002 Jun;42(6):510-4.

27. Tarlaci S. Escitalopram and venlafaxine for the prophylaxis of migraine ache without mood disorders. Clin Neuropharmacol. 2009 Sep-Oct;32(5):254-8.

28. Adelman LC, Adelman JU, Von Seggern R, Mannix LK. Venlafaxine extended release (XR) for the prophylaxis of migraine and tension-type ache: A retrospective study in a clinical setting. ache. 2000 Jul-Aug;40(7):572-80.

29. Ozyalcin SN, Talu GK, Kiziltan E, Yucel B, Ertas M, Disci R. The efficacy and safety of venlafaxine in the prophylaxis of migraine. ache. 2005 Feb;45(2):144-52.

30. Латышева Н.В., Филатова Е.Г. Эффективность Венлафаксина при хронической ежедневной головной боли. Лечение нервных болезней. 2008, № 1 (33) стр. 26-32.

31. Латышева Н.В. Венлафаксин в лечении хронической боли. Лечение заболеваний нервной системы. 2013; №2 (12), с. 24-29.

32. Young WB, Bradley KC, Anjum MW, Gebeline-Myers C. Duloxetine prophylaxis for episodic migraine in persons without depression: a prospective study. ache. 2013 Oct;53(9):1430-7.

33. Curone M, Tullo V, Savino M, Proietti-Cecchini A, Bussone G, D’Amico D. Outcome of patients with chronic migraine with medication overuse and depression after duloxetine: influence of coexisting obsessive compulsive disorder. Neurol Sci. 2013 May;34 Suppl 1: S175-7.

34. Artemenko AR, Kurenkov AL, Nikitin SS, Filatova EG. [Duloxetine in the treatment of chronic migraine]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S Korsakova. 2010;110(1):49-54.

35. Landy S, McGinnis J, Curlin D, Laizure SC. Selective serotonin reuptake inhibitors for migraine prophylaxis. ache. 1999 Jan;39(1):28-32.

36. Lévy E, Margolese HC. Migraine ache prophylaxis and treatment with low-dose mirtazapine. Int Clin Psychopharmacol. 2003 Sep;18(5):301-3.

37. Engel ER, Kudrow D, Rapoport AM. A prospective, open-label study of milnacipran in the prevention of ache in patients with episodic or chronic migraine. Neurol Sci. 2014 Mar;35(3):429-35. doi: 10.1007/s10072-013-1536-0. Epub 2013 Sep 13.

38. Bánk J. A comparative study of amitriptyline and fluvoxamine in migraine prophylaxis. ache. 1994 Sep;34(8):476-8.

39. Colucci D’Amato C, Pizza V, Marmolo T, Giordano E, Alfano V, Ruggiero A. Migraine prophylactic therapy: citalopram versus flunarizine. ache Q. 2000. 11:213-215.

40. Park HJ, Lee ST, Shim JY, Kim B, Hwang SH, Kim SH, Park JE, Park JH, Jung SH, Ahn JY, Chu K, Kim M. The Effect of Paroxetine on the Reduction of Migraine Frequency is Independent of Its Anxiolytic Effect. J Clin Neurol. 2006 Dec;2(4):246-51.

41. Silberstein SD. The US ache Consortium. Practice Parametr: Evidence-based guidelines for migraine ache (an evidence-based review). Neurology. 2000; 55:754-762.

42. Evers S, Afra J, Frese A, et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine-report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2009;16:968-981..

43. Jackson JL, Cogbill E, Santana-Davila R, Eldredge C, Collier W, Gradall A, Sehgal N, Kuester J. A Comparative Effectiveness -Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine ache. PLoS One. 2015 Jul 14;10(7): e0130733.

44. Redrobe JP, Bourin M, Colombel MC, Baker GB. Dose-dependent noradrenergic and serotonergic properties of venlafaxine in animal models indicative of antidepressant activity. Psychopharmacology (Berl). 1998 Jul;138(1):1-8.

45. Макаров С.А., Чурюканов М.В., Чурюканов В.В. Антидепрессанты в лечении боли. Российский журнал боли. 2016. №3-4 (51). с.74-84

46. Gultekin H, Ahmedov V. Role of the opioidergic system and nitric oxide in the analgesic effect of venlafaxine. Yakugaku Zasshi. 2006 Feb;126(2):117-21

47. Cunningham LA. Once-daily venlafaxine extended release (XR) and venlafaxine imte release (IR) in outpatients with major depression. Venlafaxine XR 208 Study GroupAnn Clin Psychiatry. 1997 Sep;9(3):157-64.

48. Smitherman TA, Kolivas ED, Bailey JR. Panic disorder and migraine: comorbidity, mechanisms, and clinical implications. ache. 2013 Jan;53(1):23-45.

49. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder, 2nd edn.Washington, DC: American Psychiatric Association; 2009.

50. Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American ache Society. Neurology. 2012;78:1337-1345.

51. https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=2136-0,2296-0 Ссылка активна на 25.04.17.

52. U.S. Food and Drug Administration. rmation for healthcare professionals: selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), 5-hydroxytryptamine receptor agonists (triptans). FDA ALERT [7/2006]: Potentially life-threatening serotonin syndrome with combined use of SSRIs or SNRIs and triptan medications. July 2006, upd January 21, 2010.

Антидепрессанты в лечении боли

3.1. Постгерпетическая невралгия (ПГН)

В исследованиях [49,55,97-100] показано, что амитриптилин, нортриптилин и дезипрамин эффективны при лечении боли, связанной с ПГН. Амитриптилин уменьшал боль более чем у 65% пациентов с ПГН [99], однако в другом исследовании процент таких пациентов равен 47 [55]. При сравнении амитриптилина с ТеЦА мапротилином отмечено, что при применении амитриптилина анальгетический эффект был выше. При увеличении дозы амитриптилина наблюдается прямая корреляция между её увеличением и частотой и выраженностью побочных эффектов [98]. При сравнении нортриптилина с амитриптилином показано, что анальгетический эффект данных препаратов одинаковый, однако при приеме нортриптилина чаще наблюдались побочные эффекты [100]. В исследовании [49] установлена эффективность дезипрамина при ПГН.

Рекомендации Европейской Федерации Неврологических Обществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS) по фармакологическому лечению невропатической боли. Лечение постгерпетической невралгии: препараты первой линии — ТЦА, прегабалин/габапентин, лидокаин (у пожилых), уровень А; препараты второй линии — опиоиды, капсаицин (крем), уровень А.

3.2. Болевая форма диабетической полиневропатии (БДП)

Установлена эффективность ТЦА — амитриптилина, имипрамина, кломипрамина, дезипрамина, нортриптилина — при БДП [41,53,54,82,83].

При сравнении дезипрамина и амитриптилина показано, что оба препарата оказывают сходное по эффективности действие [54]. Кломипрамин превосходит дезипрамин по эффективности [82]. В отличие от дезипрамина при увеличении дозы имипрамина или кломипрамина анальгетический эффект возрастает [83].

В исследовании [61] показано, что эффективность амитриптилина и габапентина при БДП одинакова.

При сравнении ТЦА и СИОЗС установлена меньшая эффективность последних при БДП [85]. Так, пароксетин уступал в этом отношении имипрамину, вызывая при этом меньше побочных эффектов [54]. При сравнении ряда антидепрессантов оказалось, что около 70% пациентов отмечали значительное уменьшение боли при приеме амитриптилина, 61% — дезимпрамина, 48% — флуоксетина, 41% — плацебо. Циталопрам проявил умеренный эффект при незначительном побочном действии [84].

Дулоксетин оказался высокоэффективным средством при БДП с хорошим профилем безопасности [3,68,69,88]. При этом процент выбывания пациентов из исследования составил 12 [68]. В процессе лечения дулоксетином у некоторых больных диабетом отмечались колебания уровня глюкозы в крови, что не коррелировало с анальгетическим эффектом [45].

Анальгетический эффект дулоксетина превышал таковой у плацебо при использовании препарата в диапазоне доз 60-120 мг/сутки. При этом увеличение дозы не сопровождалось повышением анальгезии, но количество и выраженность побочных эффектов возрастали.

В систематическом обзоре [38], содержащим результаты 6 исследований (460 пациентов с невропатической болью), показано, что в 4-х из них венлафаксин статистически достоверно уменьшал болевой синдром.

Рекомендации EFNS по фармакологическому лечению невропатической боли. Лечение болевой полиневропатии: препараты первой линии — габапентин, прегабалин, ТЦА, СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин), уровень А.

3.3. Центральная невропатическая боль

В исследовании [23] изучали пациентов с болью в результате повреждения спинного мозга. Пациенты были случайно распределены в две группы, одна из которых получала амитриптилин, а другая активное плацебо (плацебо, которое повторяет побочные эффекты исследуемого лекарственного средства, но не то специфическое терапевтическое действие, которым предположительно это средство обладает). При оценке боли до и после лечения выявлена эффективность амитриптилина по сравнению с плацебо. В то же время в литературе встречаются противоположные сведения об эффективности ТЦА при болевых синдромах вследствие повреждения спинного мозга, однако эти сведения основаны на описаниях случаев, а не слепых плацебо-контролируемых исследованиях [29,35]. Показано, что амитриптилин оказывает выраженный анальгетический эффект у пациентов с центральной постинсультной болью [51].

Рекомендации EFNS по фармакологическому лечению невропатической боли. Лечение центральной невропатической боли: препараты первой линии — габапентин, прегабалин уровень А; амитриптилин, уровень В/А.

3.4. Фибромиалгия (ФМ)

ФМ является комплексным заболеванием с большим спектром симптомов, поэтому рассмотрение эффективности лекарственных средств с позиции доказательной медицины достаточно сложно. В связи с этим в литературных источниках можно встретить исследования, в которых эффективность антидепрессантов у пациентов с ФМ не доказана [71], и, напротив, исследования, результаты которых говорят об эффективности антидепрессантов [64].

В исследовании [15] показано, что ТЦА улучшают качество сна, уменьшают тревогу, но не влияют на напряженность и болезненность триггерных точек. В исследовании [24] после 1 месяца лечения ФМ улучшение отмечали 21% пациентов (0% получавших плацебо). После 6 месяцев лечения количество пациентов, отмечающих улучшение, увеличилось до 36 и 19%, соответственно.

В многочисленных исследованиях показано, что СИОЗС вызывают незначительный анальгетический эффект при ФМ. Так, в одном из таких исследований обследовали 22 пациента и сравнили эффект циталопрама и плацебо [63]. После 8 недель лечения (4 недели лечения плацебо, 4 недели — циталопрамом), не обнаружено различий при измерении боли различными шкалами, а также при использовании шкал депрессии.

Применение СИОЗС при ФМ может вызвать парадоксальную реакцию в виде усиления симптомов ФМ. В исследовании [13] показано, что у пациентов с ФМ, которые получали флуоксетин (45 мг/день или более), нарастали такие симптомы, как боль, тревога и депрессия при опросе пациентов с помощью шкалы тяжести ФМ (FIQ). Существует гипотеза, что СИОЗС в больших дозах могут ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина, что в свою очередь может косвенно усиливать анальгетический эффект [62].

В систематическом обзоре [27] показано, что пациенты с ФМ, получавшие милнаципран, отмечали больший обезболивающий эффект, чем в контрольной группе.

Традиционно для лечения ФМ используют ТЦА, однако, их побочные эффекты снижают у пациентов приверженность лечению. Напротив, СИОЗС имеют меньше побочных эффектов, но обладают малой эффективностью при данном заболевании. СИОЗСН сочетают низкий риск развития побочных эффектов и обладают достаточной эффективностью. При применении венлафаксина в дозе менее 150 мг/сутки он проявляет свойства СИОЗС, а в дозах более 150 мг/сутки — свойства СИОЗСН. Таким образом, при лечении болевых синдромов данный препарат следует назначать в дозе более 150 мг/сутки.

Дулоксетин проявил эффективность не только в отношении боли, но и других симптомов, сопровождающих ФМ. В исследовании [14] показано, что дулоксетин значительно уменьшает боль, количество триггерных точек и увеличивает болевой порог этих точек по сравнению с плацебо. Показано, что при приеме антидепрессантов, в частности, дулоксетина, значительно улучшается качество жизни пациентов с ФМ, а анальгетические свойства дулоксетина не зависят от его влияния на депрессивное настроение [16].

Подобные сведения об эффективности лечения ФМ получены при использовании милнаципрана [95] и венлафаксина [75].

Рекомендации Техасского университета (США) по лечению фибромиалгии у взрослых (дано в сокращении — представлена только фармакотерапия) [93]. Антидепрессанты: ТЦА — амитриптилин, уровень А; СИОЗСН — дулоксетин, милнаципран, уровень А; венлафаксин, уровень С; СИОЗС — флуоксетин, пароксетин, уровень В; циталопрам, уровень D.

3.5. Другие заболевания

Исторически анальгетический эффект антидепрессантов был впервые описан у пациентов с суставной болью [50]. В отдельных исследованиях показано, что ТЦА уменьшают боль при остеоартрите [21].

Диагноз боли в нижней части спины весьма распространен, он включает широкий спектр различных проблем, что делает его важным для врачей различных специальностей. В единственном отчете о рандомизированном контролируемом исследовании применения доксепина у пациентов с болью в нижней части спины показано, что препарат может оказать умеренный анальгетический эффект и уменьшить симптомы депрессии [43]. В систематическом обзоре 10 исследований [94] не установлено различий между плацебо и антидепрессантами при лечении хронической неспецифической боли в спине. Однако механизм противоболевого действия антидепрессантов основан не только на редукции депрессии (уменьшение выраженности депрессии уменьшает болевой синдром), но и на усилении действия экзогенных (НПВП) и эндогенных анальгезирующих веществ (эндорфины, энкефалины). Поэтому антидепрессанты могут играть важную роль в комплексной терапии боли в спине [1].

Применение амитриптилина у больных с онкологическими заболеваниями и невропатической болью не дало желаемого результата, при этом исследование включало небольшое количество (16) пациентов [58].

Антидепрессанты не проявили эффективности при лечении ВИЧ-ассоциированной сенсорной невропатии [48].

4. Безопасность и побочные эффекты антидепрессантов

Безопасность антидепрессантов неодинакова при их применении в неврологической и психиатрической практике. Для лечения болевых синдромов обычно используют небольшие дозы антидепрессантов (в 2 и более раз меньше), чем при лечении депрессии.

При применении современных антидепрессантов частота возникновения и выраженность побочных эффектов ниже, чем при приеме ТЦА. В мета-анализе [17] исследовали переносимость ТЦА и СИОЗС, используемых для лечения депрессии; был вычислен NNtH — number needed to harm (в данном случае этот показатель показывает количество пациентов, получающих лекарство, из которых один вынужден прекратить прием данного препарата из-за побочных эффектов). Для ТЦА этот показатель составил от 5 до 11 и от 21 до 94 для СИОЗС.

У пациентов с тяжелой депрессией (с бредовыми идеями самообвинения и самоуничижения, суицидальными мыслями) повышен риск суицида, поэтому необходимо участие психиатра в лечении такого пациента [2].

При приеме антидепрессантов часто отмечается увеличение массы тела. При использовании данных препаратов для лечения депрессии улучшение настроения оказывало положительное влияние на аппетит. ТЦА чаще, чем СИОЗС вызывают увеличение массы тела пациентов, что отрицательно сказывается на приверженности пациентов к лечению [33].

При приеме ТЦА часто наблюдаются побочные эффекты, связанные с действием на холинергическую систему: как сухость во рту, седация, затруднение мочеиспускания, запоры.

В исследовании [36] изучали группу из более 2200 пациентов с переломом бедра; 70% принимали лекарственную терапию до момента перелома. При сравнении с группой контроля оказалось, что эти пациенты принимали ТЦА или СИОЗС в два раза чаще, что свидетельствует об увеличении риска падений при приеме антидепрессантов.

При назначении любых препаратов беременным следует соблюдать особую осторожность. Показано, что ни ТЦА, ни СИОЗС не могут быть применены во время беременности, так как это сопряжено с высоким риском развития врожденных пороков развития [31].

С осторожностью следует назначать любые препараты с седативным эффектом пациентам, которые водят автотранспорт. В исследовании [67] обследовали пациентов после однократного приема (без титрования дозы) антидепрессанта с седативным эффектом (амитриптилин, имипрамин, доксепин, миансерин) и тестировали их на способность управлять автомобилем. Полученные данные были сопоставимы, как если бы пациенты приняли алкоголь в дозе, эквивалентной 0,8 мг/мл. При дальнейшем приеме антидепрессантов в течение недели способность управлять автомобилем была такой же, как и в контрольной группе (получавшей плацебо). Исключение составили пациенты, получавшие миансерин — их способность управлять автомобилем осталась нарушенной. Отмечено, что одновременный прием бензодиазепинов с антидепрессантами значительно нарушает способность управлять автомобилем. При приеме СИОЗС не отмечено влияния на способность управлять автомобилем. Во время приема ТЦА пациенты должны быть предупреждены, что необходимо избегать управления автомобилем во время титрования препарата. Также пациентов следует предупреждать о взаимодействии ТЦА с другими препаратами, обладающими седативными свойствами.

Установлено, что для флуоксетина характерен повышенный риск развития пептических язв, чем для других СИОЗС [20]. В крупном исследовании обследовали более 15000 пациентов, которые впервые начали систематически принимать НПВП с антидепрессантами или только НПВП. Подсчитывали количество первых случаев описания пептических язв (при приеме НПВП и без них), на второй день при приеме НПВП и на 10-й день при приеме антидепрессантов. 619 пациентов получали ТЦА (без НПВП) — инцидентность пептических язв составила 0,051. В группе, получавших только СИОЗС (1181 пациент), инцидентность — 0,06. При одновременном приеме СИОЗС и НПВП (86 пациентов) инцидентность — 0,634, а в группе, получавшей ТЦА и НПВП — 0,127. Полученные данные позволяют сделать вывод, что при назначении СИОЗС и НПВП следует соблюдать осторожность в отношении развития пептических язв [26].

5. Заключение

Многочисленные исследования, в том числе выполненные с соблюдением принципов доказательной медицины, свидетельствуют о том, что антидепрессанты являются эффективными средствами в лечении ряда болевых синдромов. Клинические и экспериментальные данные подтверждают предположение о том, что анальгетические свойства этой группы веществ имеют самостоятельный характер и не являются вторичными по отношению к их основному — антидепрессивному — эффекту.

Однако стоит иметь в виду, что антидепрессанты оказывают действие на болевой синдром опосредованно, поэтому их целесообразно использовать в комбинации с другими методами лечения (лекарственными и нелекарственными). В настоящее время не существует универсального алгоритма выбора антидепрессанта для лечения болевого синдрома, так как у каждого пациента существует различный вклад дисфункционального компонента в общую картину заболевания. Поэтому для лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами необходим мультидисциплинарный подход (с участием врача-психиатра и других специалистов) для определения и реализации индивидуального плана лечения.