Сальмонеллёз

Входные ворота — слизистая оболочка тонкого кишечника.

Различают несколько последовательных фаз патологического процесса:

проникновение или алиментарное заражение;
инвазия сальмонелл в ЖКТ и генерализация;
обсеменение и образование септических очагов;
элиминация (уничтожение) возбудителя из организма или формирование бактериального носительства.

Следует отметить, что заражение сальмонеллёзом возможно лишь при попадании возбудителя в пищеварительную систему человека через рот. При реализации других путей и механизмов заражение и развитие заболевания не происходит.

В полости рта сальмонеллы подвергаются воздействию слюнных желез и далее попадают в желудок (где происходит контакт сальмонелл с соляной кислотой — часть бактерий гибнет с высвобождением эндотоксина, возможна полная элиминация и далее заболевание не развивается). При сниженной кислотпродуцирующей функции желудка сальмонеллы попадают в тонкий кишечник, где снова их часть погибает (под воздействием пищеварительных ферментов) с высвобождением эндотоксина.

Микроорганизмы прикрепляются к эпителию кишечника и размножаются, далее проникают в собственный слой слизистой оболочки тонкого кишечника, где активно размножаются и погибают с выделением больного количества эндотоксина (что обуславливает лихорадку, интоксикацию, поражение системных органов). Далее (особенно при сниженном иммунитете) происходит генерализация инфекции, сальмонеллы с током крови разносятся по всему организму, часть погибает в крови, а остальные фиксируются в макрофагах (лимфоидная ткань), где происходит их достаточно быстрая гибель. При выраженной вирулентности сальмонелл и снижении иммунологической резистентности возможно протекание сальмонеллёзной инфекции в виде септических и тифоподобных форм, переход заболевания в бактерионосительство.

Под воздействием энтеротоксина происходит избыточный синтез простагландинов, активация аденилатциклазного цАМФ-зависимого обменного механизма и, вследствие этого, повышенное поступление ионов натрия и хлора в просвет кишечника, а за ними — больших объёмов жидкости (водянистая диарея).

Формирующийся иммунитет, активная перистальтика кишечника, желудочный сок и пищеварительные ферменты способствуют элиминации сальмонелл из организма [5].

По типу:

а) гастроинтестинальная (локализованная) форма:

гастритический вариант (тошнота, рвота, интоксикация);
энтеритический вариант (диарея, интоксикация);
гастроэнтеритический вариант (тошнота, рвота, диарея, интоксикация);

б) генерализованная форма:

тифоподобный вариант;
септический вариант;

в) бактерионосительство:

острое;
хроническое;
транзиторное;

г) субклиническая форма.

Стадии сальмонеллёза не выделяют, но иногда так обозначают тяжесть заболевания. Определяют три степени тяжести:

лёгкая;
среднетяжёлая;
тяжёлая.

В острый период:

гиповолемический шок;
инфекционно-токсический шок;
инфекционно-токсическая энцефалопатия;
ДВС-синдром (образование тромбов в мелких сосудах).

В период выздоровления:

менингит, менингоэнцефалит (воспалительный процесс головного мозга и его оболочек);
холецистохолангит (хронический воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей);
патологии сердечно-сосудистой системы: септический эндокардит, аортит, аневризма;
артрит, остеомиелит;
гнойный паротит;
пневмония, бронхит;
тонзиллит, шейный гнойный лимфаденит [5].

Для диагностики сальмонеллёза применяются следующие анализы:

развёрнутый общеклинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево — палочкоядерный, повышение СОЭ, в тяжёлых случаях — эритроцитоз);
общеклинический анализ мочи (олигурия, альбуминурия, эритроцитурия, цилиндрурия, повышение плотности);
биохимический анализ крови (повышение печёночных трансаминаз, острофазовых показателей);
копрологический метод (жир, зерна крахмала, слизь, мышечные волокна);
серологическая диагностика (РНГА — реакция непрямой гемагглютинации с комплексными дизентерийным и сальмонеллёзным антигенами: диагностические титры — не менее 1:200 с явлениями нарастания в динамике, ИФА-диагностика малоразвита);
бактериологический метод (бак. посев кала, рвотных масс, крови, мочи) — результаты через 3-4 суток;

при сальмонеллёзе возможна диагностика каловых масс методом ПЦР, дающая быстрый ответ о наличии или отсутствии сальмонелл без типирования;
электрокардиография.

В случае развития осложнений при сальмонеллёзе для диагностики используются соответствующие методы исследований согласно ситуации.

При заболевании сальмонеллёзом лиц декретированных групп (работники сферы общественного питания, образования, здравоохранения и обслуживания) все перечисленные методы исследований обязательны [2].

Дифференциальная диагностика сальмонеллёза

острые кишечные инфекции другой этиологии (на основании эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований);
отравления грибами, токсинами (характерная клинико-токсикологическая картина, связь с употреблением грибов или ядовитых веществ);
йерсиниоз и псевдотуберкулёз (употребление свежих салатов, боли в животе преимущественно в правой половине, характерная сыпь на руках и ногах);
острый живот (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, инвагинация кишечника и др.) [2][8][9][10].

Содержание

Амбулаторное лечение сальмонеллёза

Люди с сальмонеллёзом лёгкой и частично со средней тяжестью, а также субклиническими формами и бактериальным носительством могут лечиться на дому.

Госпитализация

Часть больных со средней степенью тяжести гастроинтестинальных форм, все больные с тяжёлыми формами и обязательно все с генерализованными формами должны быть госпитализированы в инфекционный стационар. Пациентов выписывают при нормализации клинической картины, общелабораторных данных (крови и мочи) и однократном отрицательном исследовании кала методом бактериального посева (кроме декретированных контингентов).

Препараты

Назначение этиотропной медикаментозной терапии при лечении сальмонеллёза должно зависеть от степени тяжести заболевания, однако тут возможны разногласия в руководящих документах и санитарных нормах разных стран. В рамках доказательной медицины рациональная антибиотикотерапия показана при тяжёлом характере заболевания (или угрозе его возникновения), у ослабленных пациентов, людей старше 50 лет с тяжелыми хроническими заболеваниями сердца, легких и суставов, ВИЧ-инфицированных, людей старше 65 лет и лиц, имеющих хронические заболевания ЖКТ.

Лечение антибиотиками при сальмонеллезе лёгкой и среднетяжелой формы у людей с хорошей иммунной системой («здоровых») может привести к увеличению продолжительности заболевания и частому формированию бактериального носительства, длительным функциональным расстройствам кишечника.

Препаратами выбора первой линии для лечения сальмонеллёза являются антибиотики фторхинолонового и цефалоспоринового ряда. Лечение должно проводиться по назначению и под контролем врача, не допускается сокращение или самовольное изменение его состава (во избежание развития антибиотикоустойчивости).

В первые дни показан приём энтеросорбентов. Далее они утрачивают лечебную функцию и могут нанести вред.

Режим при сальмолнеллёзе — полупостельный (в зависимости от степени тяжести), палатный.

Диета и питьевой режим

Показано назначение стола № 4 по Певзнеру, с минимумом клетчатки, исключением жирного, жареного, острого, соусов и газировок. Также не следует есть сладости, бобовые и пить молоко. Все блюда отваривают или готовят на пару и протирают. Режим питания дробный — 5-6 раз в день. При сальмнеллёзе нужно употреблять много жидкости, помимо этого рекомендовано обильное питьё солевых растворов (раствор Филлипса, регидрон, гастролит и др.), при рвоте — парентеральное введение специальных растворов (Трисоль, Ацесоль и др.). При значительных потерях жидкости применяют препараты, задерживающие её повышенное выделение в просвет кишечника, но не останавливающие моторику.

Народные средства

В интернете распространены советы о том, как ускорить восстановление альтернативными способами и народные рецепты лечения сальмонеллёза. Среди них настои различных трав, компрессы, прогревание, ароматерапия и прочие. Эффективность этих методов не доказана. Самолечение опасно для здоровья и может привести к тяжёлым последствиям, а у людей из групп риска — к летальному исходу.

Реабилитация

У здоровых людей заболевание, как правило, заканчивается быстрым выздоровлением, микрофлора кишечника нарушается достаточно редко. Поэтому в большинстве случаев какой-либо специальной реабилитации не требуется, достаточно лишь короткого (до двух недель) соблюдения диеты.

При затяжных формах и сопутствующих патологиях ЖКТ могут понадобится длительная диета, применение пробиотических и ферментных препаратов.

Диспансерное наблюдение проводится в течении трёх месяцев с бактериальным посевом по истечению этого срока [1][6][8][10].

Основа профилактики — соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил, касающихся выработки, обработки (термическая обработка) и употребления продуктов питания, обследования лиц декретированного контингента.[2][3]

Основные положения профилактики сальмонелёза для людей:

не принимать пищу и воду сомнительного качества, не есть сырое или недостаточно термически обработанное мясо, птицу, яйца и морепродукты, не пить сырую воду, перед едой мыть фрукты и овощи безопасной водой;
мыть руки после контакта с животными, после посещения уборной, перед едой, перед приготовлением пищи;
не оставлять скоропортящиеся продукты летом вне холодильника и не есть эти продукты, если они долго лежали без охлаждения или заморозки;
не целовать животных, не позволять детям до пяти лет и ослабленным больным прикасаться к животным из группы высокого риска (черепахи, лягушки, цыплята, утки) и к их клеткам, регулярно обследовать этих животных у ветеринара [2][3][6][7].

Вакцина против сальмонеллёза применяются для профилактики заболевания среди сельскохозяйственных животных и птиц. Действенных методов иммунизации, защищающих от сальмонеллёза человека, на данный момент не разработано.

Всемирная организация здравоохранения. Сальмонелла (небрюшнотифозная). Информационный биллютень, февраль 2018. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 01.05.2018.
Кафтырева Л.А. Сальмонеллезы на территории Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации: аналитический обзор / сост. Л.А. Кафтырева [и др.]. — СПб., 2008. — 41 с.
Методические указания МУ 04-723/3-84. Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями. 5-е изд. — М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. — 112 с.
Иванов А.С. Современные представления об антибиотикорезистентности и антибактериальной терапии сальмонеллезов / Иванов А.С. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2009. — № 4. — С. 305-326.
Профилактика сальмонеллеза. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.7.2616-10. (в ред. Изменений и дополнений N 1, утв. Постановлением. Главного государственного санитарного врача РФ. от 21.01.2011 N 10).
Salmonella // CDC, 2020. ссылка
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным сальмонеллёзом // ФГБУ НИИДИ ФМБА России. — 2013.
Учайкин В. Ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) / В. Ф. Учайкин, Л. Н. Мазанкова // Пособие для врачей. — М., 2003. — 34 с.
Воротынцева Н. В., Мазанкова Н. В. Острые кишечные инфекции у детей. — М.: Медицина, 2001. — 480 с.
Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни: национальное руководство, 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

Сальмонеллез — это инфекционное заболевание пищеварительной системы, возникающее в результате заражения бактериями рода Salmonella, сопровождающееся выраженной интоксикацией и дегидратацией, иногда протекающее по типу тифа, либо с септицемией. Наиболее опасными в плане сальмонеллеза являются термически плохо обработанные яица, молочные и мясные продукты. Течение сальмонеллеза может происходить по гастроинтестинальному или генерализованному варианту, возможно бактериовыделение без клинических проявлений. Диагноз сальмонеллеза выставляется при обнаружении сальмонелл в каловых и рвотных массах больного.

Общие сведения

Причины

Salmonella — род грамотрицательных, подвижных, факультативно анаэробных, палочковидных микроорганизмов. Относительно устойчивы в окружающей среде. Могут сохранять жизнеспособность в воде до 5 месяцев, в почве до полутора лет, в мясе до полугода, в птичьих тушках до года и более. Около 20 дней сохраняются в молоке, месяц в кефире и четыре — в сливочном масле. В сыре сальмонелла может оставаться в живом виде до года, 3-9 месяцев в яичном порошке и 17-24 дня на скорлупе яиц. Сальмонеллы погибают спустя 5-10 минут при температуре 70 °С, Могут выдерживать некоторое время кипячение, если находятся в толще крупного куска мяса. При варке яиц погибают через 4 минуты. В молоке и мясных продуктах сальмонеллы не только сохраняются, но и активно размножаются, при этом не влияя на органолептические свойства продуктов. Микроорганизмы довольно устойчивы к солению и копчению, а при заморозке увеличивают длительность срока жизни. В настоящее время выделены резидентные (иначе — госпитальные) штаммы сальмонелл, имеющие высокую степень устойчивости к антибиотикотерапии и дезинфицирующим средствам.

Резервуаром и источником сальмонеллеза является домашний скот, птица, некоторые дикие животные. У животных заболевание может протекать как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Здоровые животные не заболевают сальмонеллезом, к этому склонны особи с ослабленным иммунитетом. Сальмонеллы проникают в кровоток таких животных и обсеменяют органы и ткани. Человек заражается при уходе за больными животными, их забое, употреблении в пищу инфицированных продуктов животного происхождения. Птицы, больные сальмонеллезом, могут загрязнять пометом объекты обстановки и продукты питания. В некоторых случаях (отдельные виды возбудителя) источником инфекции может быть человек. Животные заразны в течение нескольких месяцев, человек может передать инфекцию в период от нескольких дней до трех недель, иногда носительство сохраняется годами.

Сальмонеллез передается по фекально-оральному механизму преимущественно пищевым путем. Основное значение в эпидемиологии сальмонеллеза играют мясные и молочные продукты, птичьи яйца. Водный путь заражения реализуется в случае попадания сальмонелл в источники питьевой воды для скота в животноводческих хозяйствах. Контактно-бытовой путь нередко имеет важное эпидемиологическое значение в случаях внутрибольничных инфекций. В городских условиях возможна реализация воздушно-пылевого пути заражения.

Люди обладают высокой восприимчивостью к сальмонеллезу. Степень тяжести развившейся инфекции зависит от комплекса факторов, как внешних (количество попавших в организм возбудителей, их антигенный состав и биологические особенности), так и внутренних (состояние защитных систем организма человека, сопутствующие патологии, в частности пищеварительной системы). Наиболее тяжело инфекция протекает у младенцев (особенно недоношенных) и лиц пожилого возраста. Постинфекционный иммунитет нестойкий, сохраняется не более года.

Классификация

По клинической картине и степени распространения инфекционный процесс разделяют на гастроинтестинальный, генерализованный сальмонеллез и бактериовыделение. Гастроинтестинальная форма по локализации различается на варианты: гастритический, гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический.

Генерализованный сальмонеллез может протекать в виде двух вариантов: тифоподобного и септического. Бактериовыделение может носить острый, хронический и транзитный характер.

Симптомы сальмонеллеза

Инкубационный период сальмонеллеза может длиться от нескольких часов до двух дней. Клинические проявления зависят от варианта заболевания. Наиболее часто встречающейся формой является гастроэнтеритический вариант сальмонеллеза. Характеризуется общей интоксикацией и нарушением водно-солевого обмена. Заболевание начинается остро, с повышения температуры и нарастания признаков интоксикации (головная боль, ломота в мышцах, слабость). Затем в животе возникает боль спастического характера с преимущественной локализацией в верхних отделах живота и пупочной области, тошнота и частая рвота. Вскоре присоединяется диарея, каловые массы довольно быстро приобретают водянистый, пенистый характер, зловонны, иногда отмечается их зеленоватый оттенок. Диарея и рвота имеют различную частоту в зависимости от тяжести течения заболевания. Обилие выделяемой жидкости при рвоте и дефекации ведет к развитию дегидратации.

При физикальном осмотре выявляется бледность кожных покровов, несмотря на лихорадку, иногда отмечается цианоз, язык сухой и покрыт налетом, вздутие живота. При пальпации в животе отмечают урчание, умеренную болезненность. При выслушивании сердца тахикардия, тоны приглушены. Пульс мягкого наполнения, склонность к артериальной гипотензии. Нередко отмечают умеренную олигурию. При тяжелой дегидратации возможно развитие судорог, преимущественно нижних конечностей.

При гастроэнтероколитическом варианте к второму-третьему дню объем испражнений уменьшается, в кале могут обнаруживаться слизь и прожилки крови. Пальпация живота выявляет болезненность и спазм толстого кишечника, дефекация может сопровождаться тенезмами. Гастритический вариант имеет наиболее легкое и кратковременное течение, встречается сравнительно редко. Он также характеризуется острым началом, менее выраженной интоксикацией, многократной рвотой. Боль локализуется преимущественно в области эпигастрия, диарея не развивается. При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза степень тяжести определяется по выраженности интоксикационного и дегидратационного синдромов. Степень интоксикации обычно характеризует температура тела, которая может варьироваться от субфебрилитета до выраженной лихорадки.

Генерализованная форма может протекать по тифоподобному варианту, при этом первоначально часто отмечаются гастроэнтеральные явления. В последующем по стиханию тошноты, рвоты и диареи нарастает лихорадка и признаки интоксикации (головная боль, бессонница, выраженная слабость), при этом лихорадка приобретает постоянный или волнообразный характер. При осмотре больного иногда могут отмечать элементы геморрагической сыпи на коже, на 3-5 день обнаруживается гепатоспленомегалия. Характерна умеренная артериальная гипотензия, относительная брадикардия. Клиническая картина напоминает таковую при брюшном тифе.

Септический вариант сальмонеллеза также зачастую начинается с желудочно-кишечной клиники, в последующем сменяющейся выраженной стойкой ремиттирующей лихорадкой, тахикардией, ознобами и интенсивным потоотделением при понижении температуры. Имеет место гепатолиенальный синдром. Заболевание протекает тяжело, длительно, может способствовать развитию вторичных очагов гнойного воспаления в легких, почках и мочевом пузыре (пиелонефрит, цистит), эндокардитов, абсцессов и флегмон. Иногда отмечают воспаление радужки.

После перенесенного сальмонеллеза, вне зависимости от его формы, некоторые больные продолжают выделять возбудителя (бактериовыделение) до месяца. Если бактериовыделение затягивается более трех месяцев, его признают хроническим. К тяжелым осложнениям с высокой вероятностью летального исхода относят инфекционно-токсический шок, который сопровождается отеком легких и головного мозга, сердечно-сосудистой, почечной и надпочечниковой недостаточностью. Генерализованные формы чреваты развитием гнойных осложнений.

Диагностика сальмонеллеза

Для диагностики производят выделение возбудителя из рвотных и каловых масс (при генерализованных формах возбудитель выявляется в бакпосеве крови). Иногда бактерии можно выделить из промывных вод желудка и кишечника, желчи. Для идентификации возбудителя производят посев на питательные среды. Серологическая диагностика производится с помощью РНГА, РКА, РЛА, ИФА, РИА.

Степень дегидратации определяют на основании анализа данных о гематокрите, вязкости крови, кислотно-щелочном состоянии и балансе электролитов. При развитии осложнений сальмонеллеза необходима консультация кардиолога, уролога, нефролога и других специалистов в зависимости от вида осложнения.

Лечение сальмонеллеза

Больные с тяжелой формой течения или склонные к развитию осложнений подлежат госпитализации, в остальных случаях лечение производится на дому. Желательно первоначально осуществить меры по промыванию желудка и кишечника (сифонные клизмы, энтеросорбенты). Затем осуществляют коррекцию водно-солевого баланса, производя мероприятия по регидратации. Дегидратацию первой и второй степени корректируют с помощью частого дробного приема внутрь солевых растворов. Более тяжелая степень обезвоживания может потребовать внутривенной инфузионной терапии изотоническими полиионными растворами.

Дезинтоксикационную терапию коллоидными растворами или 10% раствором декстрана проводят только после восстановления водно-электролитного гомеостаза. Признаки выраженного метаболического ацидоза являются показанием к назначению внутривенного введения бикарбоната натрия.

Антибиотикотерапия показана при генерализованной форме заболевания. Назначают препараты группы фторхинолонов, хлорамфеникол, доксициклин. Для лечения гастроинтестинальных форм заболевания антибиотики применяют только в случаях стойкой к другим терапевтическим мерам инфекции. При гастроинтестинальной форме хороший эффект дает назначение ферментных препаратов (панкреатин, сухая желчь). В острый период заболевания больным прописана диета №4, после стихания кишечных проявлений — №13.

Профилактика сальмонеллеза

Общая профилактика сальмонеллеза включает мероприятия по обеспечению санитарно-гигиенических условий при содержании, убое скота и птицы, обработке туш и продуктов животного происхождения, приготовлении блюд из них на предприятиях общественного питания и пищевых производствах. А также меры по контролю над заболеваемостью сельскохозяйственных животных и птиц. Индивидуальная профилактика заключается в тщательной кулинарной обработке продуктов животного происхождения, соблюдение сроков хранения пищи.

Мер специфической профилактики сальмонеллеза (вакцинации) не предусмотрено в силу антигенной неоднородности возбудителя и нестойкости иммунитета. Экстренная профилактика в очаге инфекции при внутрибольничных вспышках производится с помощью лечебного сальмонеллезного бактериофага.

Литература:

Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
Guardia, «La Médecine à travers les âges».
https://ProBolezny.ru/salmonellez/.
https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/infectious/salmonellosis.
ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).