Смертельная инфекция угрожает детям с муковисцидозом

Смертельная инфекция угрожает детям с муковисцидозом

В Кемеровской области завершена проверка по факту заражения 20 детей с муковисцидозом смертельной для них бактерией — цепацией. Этот микроорганизм сокращает жизнь больных в разы. Роспотребнадзор не обнаружил в местной больнице ни следов инфекции, ни связи между госпитализацией маленьких пациентов и их массовым инфицированием. Чиновники уверяют, что цепацию дети могли подхватить где угодно. Однако эксперты утверждают, что после ремонта и дезинфекции стационара искать там цепацию было бесполезно, а система оказания помощи детям с муковисцидозом в России организована так, что массовое заражение может в любой момент произойти в любом регионе.

Муковисцидоз — неизлечимое генетическое заболевание, связанное с поражением желез внешней секреции. Это самая распространенная болезнь среди так называемых орфанных (редких). В России ею страдают более 3 тыс. человек. Раньше такие пациенты практически не доживали до совершеннолетия. Современные методы позволяют продлевать больным жизнь на десятилетия, но таких пациентов надо беречь. У больных муковисцидозом людей есть своя смертельно опасная бактерия — цепация (Burkhodelia cepacia). Безвредный для здорового человека микроорганизм очень хорошо себя чувствует в легких больного муковисцидозом, где скапливается мокрота, приводит к ухудшению состояния и даже смерти.

В период с апреля по июнь этого года цепацию обнаружили у 20 маленьких пациентов в Кемеровской области — это около половины тех, кто стоит в регионе на учете с диагнозом «муковисцидоз». Выявить инфекцию удалось, только когда материалы отправили в Москву. До этого местная лаборатория бактерию раз за разом не находила.

В конце августа Российское общество медицинских генетиков, Российское респираторное общество и Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом разослали по регионам письмо, в котором напоминают, что больных муковисцидозом надо госпитализировать в отдельные боксы с санузлом. «Обращаем ваше внимание на увеличение распространения среди больных муковисцидозом всех регионов страны эпидемически значимого штамма Burkhodelia cenocepacia ST709. В многочисленных исследованиях доказано, что продолжительность жизни с муковисцидозом и данной инфекцией снижается на 10 лет», — говорится в документе.

У шестилетнего Саши Литвинова из Кемерово муковисцидоз диагностировали два года назад. А в июне этого года у него обнаружили бактерию Burkhodelia cepacia. Как рассказала «Известиям» мама Саши Валентина, у ребенка брали посевы на цепацию при каждой госпитализации в Кемеровскую областную клиническую больницу им. С.В. Беляева. Анализы ничего не показывали. Бактерию выявили только после того, как материалы отправили в лабораторию московской Городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова.

Типичная проблема

По мировым стандартам контакты между теми больными муковисцидозом, у которых есть цепация, и теми, у кого ее нет, должны быть исключены. Им не рекомендовано даже приближаться друг к другу ближе чем на 2 м. В кемеровской больнице отдельных боксов не было. После известия о массовом заражении в клинике провели ремонт, создали два изолированных бокса и несколько палат с отдельным санузлом. Провели полную дезинфекцию. И когда в июле в лечебное учреждение пришли с внеплановой проверкой специалисты Роспотребнадзора, ни нарушений, ни следов бактерии там не обнаружили. Как заявил «Известиям» по итогам мероприятий руководитель кемеровского территориального отдела Роспотребнадзора Константин Щепинов, «нарушений, которые привели или могли привести к распространению внутрибольничной инфекционной заболеваемости, не выявлено».

В областном департаменте охраны здоровья «Известиям» сообщили, что связь между заражением цепацией с пребыванием пациентов в педиатрическом отделении не установлена.

В мае в Кемерово приезжала заведующая научно-клиническим отделом муковисцидоза медико-генетического научного центра РАМН Елена Кондратьева. Ее пригласили проконсультировать местных медиков и помочь им выстроить систему профилактики перекрестной инфекции. Елена Кондратьева рассказала «Известиям», что сомневаться в выводах Роспотребнадзора, что сейчас там всё чисто, оснований нет. А вот раньше условия в больнице вполне могли способствовать тому, что дети заражали друг друга. И проблема в том, что это типичная ситуация.

— К сожалению, наши лечебные учреждения не адаптированы к нуждам такой категории пациентов, — пояснила Елена Кондратьева. — Это повсеместная проблема. Такая ситуация, как в Кемерово, может сложиться и в других местах. Наша цель — сделать так, чтобы больше этого не повторилось.

Долгий путь бактерии

Вопрос о том, как инфекция оказалась в областной больнице, остается открытым. Местные чиновники говорят, что заразиться больные дети могли где угодно.

— Обнаружение у детей Burkholderia cepacia не может быть классифицировано как «инфицирование детей особо опасной инфекцией», так как этот микроорганизм, как и другая условно-патогенная флора, способен проживать как в организме человека, так и вне его — во внешней среде, — заявили «Известиям» в областном департаменте здравоохранения.

Глава городского отдела Роспотребнадзора Константин Щепинов сказал «Известиям», что «единого источника инфекции в данной ситуации выявить невозможно, так как за период нахождения пациентов вне стационара контакт с возможными источниками инфекции происходит многократно».

Однако ученые эту точку зрения не разделяют. В публикациях ведущих микробиологов и специалистов, работающих с больными муковисцидозом, говорится, что такое заражение может произойти только в стенах больницы. Если бы цепация была очень распространенной, летучей инфекцией, то заражены были бы все. В то же время на стенах и поверхностях лечебных учреждений эта бактерия может жить годами. Была ли она в кемеровской больнице, после ремонта и дезинфекции уже вряд ли можно ответить. Но. скорее всего, инфекция имеет не местное происхождение. На это указывает сам генотип бактерии, выделенной у кемеровских детей. Это штамм 709ST, в профессиональном сообществе известный как «московский». Под таким именем он встречается и в научных работах.

В частности, в 2014 году в журнале «Педиатрия» была опубликована статья «Фенотипические и генотипические особенности штаммов бактерий Burkholderia cepacia complex, выделенных от больных муковисцидозом», где исследовались бактерии, обнаруженные у 67 пациентов. 45 из них были заражены штаммом 709. Как выяснилось в ходе исследования, у них у всех в эпидемиологическом анамнезе была госпитализация в Российскую детскую клиническую больницу (РДКБ).

«Эти данные позволяют отнести нам инфекцию Burkholderia cepacia (Всс) при муковисцидозе к госпитальным инфекциям, — говорится в статье. — При этом отсутствие изоляции детей, инфицированных Всс, приводит к перекрестному инфицированию других детей при госпитализациях. Об этом косвенно свидетельствуют и данные, полученные в результате исследования клинического материала 32 детей из Красноярска, которые не были госпитализированы в РДКБ: ни у одного ребенка не были выделены Всс».

В письме, разосланном в августе в регионы, указывается именно штамм 709 — как эпидемически значимый. Интересен и список адресатов. Это главные специалисты по детству и главные пульмонологи региональных минздравов. И одно федеральное учреждение — РДКБ Минздрава России.

У жительницы Кемерово Ирины Никаноровой муковисцидозом страдают двое детей: 16-летняя Кристина и восьмилетний Андрей. В апреле женщина получила результаты анализов из московской лаборатории, которые показали наличие у них цепации. Диагноз детям поставили пять лет назад, всё это время они по несколько раз в год лежали в кемеровской больнице. За пределами области никогда не лечились. Ирина Никанорова рассказала «Известиям», что местные врачи в неофициальных разговорах высказывали предположение о том, что инфекция могла попасть в город из столичных больниц, куда ездили лечиться некоторые дети.

Зампредседателя комиссии Общественной палаты РФ по социальной политике Екатерина Курбангалеева, которая первая в Москве забила тревогу в связи с кемеровской ситуацией, обратилась к руководителям Росздравнадзора и Роспотребнадзора с просьбой провести проверку во всех медучреждениях, где в последние годы лечились инфицированные кемеровские дети. Это в первую очередь педиатрическое отделение РДКБ и областная кемеровская больница. По мнению члена ОП, это позволит избежать кривотолков, а главное — принять меры по ликвидации источника заражения там, где он будет выявлен.

Она считает результаты проверки местного Роспотребнадзора недостаточными.

— Был проигнорирован или упущен значимый факт — наличие у всех детей одного и того же штамма Burkholderia cеnocepacia ST709, уже известного нам по событиям 2008 года в педиатрическом отделении РДКБ Минздрава РФ, — сообщила Екатерина Курбангалеева «Известиям». — По мнению специалистов-микробиологов, он свидетельствует об одном источнике заражения. А кроме того, именно этот штамм классифицируется как внутрибольничная, или госпитальная, инфекция.

Вспышка из прошлого

Родителям больных муковисцидозом детей, перешагнувших 10-летний возраст, название штамма 709 может сказать о многом. В 2008 году бактерией этого типа заразились почти все, кого тогда госпитализировали в РДКБ. Местные медики долго не признавали проблему, однако в итоге замять скандал не удалось.

Председатель московской областной ассоциации больных муковисцидозом Ольга Алекина вспоминает, как в 2008-м ей надо было пролечить в стационаре 14-летнего сына Алексея. Уже тогда среди родителей ходили тревожные слухи, и класть мальчика в РДКБ она не решилась, ограничившись амбулаторным лечением. Сейчас Алексею 23, заражения цепацией он избежал.

— В 2008 году педиатрическое отделение РДКБ напоминало какую-то коммуну: все гуляют вместе, юноши с девушками уже влюбляются, целуются, инфекция разносится, — сказала «Известиям» Ольга Алекина. — Среди тех пациентов, которым тогда было по 17 лет, уже никого нет в живых. Они все тогда заразились. Я спрашивала завотделением, почему они не примут элементарных мер. И получила ответ, что ситуация уже неконтролируемая и они ничего не могут сделать. Потом пришли специалисты Роспотребнадзора, исследовали микрофлору. И отделение сразу закрыли на ремонт.

До ремонта, вспоминает Ольга Алекина, в отделении жил грибок, был один туалет на всех. Помещение перестроили, сделали палаты на двух человек, организовали цепационное отделение.

Замглавного врача РДКБ по медчасти Петр Шумилов заявил «Известиям», что проблема есть, «но она в большей степени надуманна и искусственно раздута». Он рассказал, что в РДКБ лежат самые тяжелые, запущенные дети, а отделение педиатрии, где лечатся дети только с муковисцидозом, не имеет статуса инфекционного. Это сказывается и на финансировании, и на штатном расписании.

— Отделение педиатрии разделено на два отсека, — рассказал Петр Шумилов. — Отдельно отгорожены стеклянной перегородкой боксы, где находятся дети с цепацией. Они просто так не гуляют по другим палатам, а находятся в своих боксах. Когда доктора заходят в цепационное отделение, они меняют халат, обрабатывают перед выходом руки.

Петр Шумилов заверил, что у пациентов с цепацией и без нее разное оборудование, заражение больных через поверхности исключено. В то же время он признал, что между двумя категориями пациентов возможны контакты.

— Это же не тюрьма. И это дети. Чтобы пройти в отсек с цепацией, пациент должен пройти через отделение, — отметил замглавврача.

Особая проблема — в том, что вновь поступившие дети направляются в общее отделение, если только в их истории болезни не указано наличие цепации. Анализы у них берут, но результаты приходят только через неделю. Получается, что, если региональная лаборатория проглядела бактерию, ребенок, у которого она есть, несколько дней контактирует с незараженными.

По мнению Петра Шумилова, ответить на вопрос, где впервые появился штамм 709, без серьезного бактериологического расследования вряд ли возможно. Инфицированные пациенты приезжают из регионов в РДКБ, из Москвы разъезжаются по регионам. Без создания системы раздельного лечения разных категорий больных этот вопрос не решить. Причем это касается не только цепации и больных муковисцидозом. Аналогичная проблема и у пациентов со многими другими сложными диагнозами.

Специалисты по муковисцидозу сходятся во мнении, что таких больных надо лечить амбулаторно и не госпитализировать без особой необходимости. Это позволило бы минимизировать контакты между пациентами. Тем более что такова мировая практика. Однако в России она не распространена. Осложняет положение то, что госпитализация лучше оплачивается учреждениям, чем амбулаторное лечение. Прием у врача стоит 320 рублей. Госпитализация больного с муковисцидозом по квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) обходится в 140 тыс. рублей, по системе ОМС — от 80 до 180 тыс. в зависимости от региона.

Галина Коренева, возглавляющая новосибирскую областную ассоциацию для больных муковисцидозом, рассказала «Известиям», что дети из этого региона уже давно не ездили лечиться в Москву. Однако инфекцию время от времени продолжают выявлять, и это следы вспышки 2008 года. Пациенты, заразившиеся в Москве, развезли бактерию по всей стране. И новая вспышка может случиться в любой момент и где угодно. Этому способствуют как условия в региональных больницах, где пациентов надежно не изолируют, так и слабость региональных лабораторий, которые зачастую не в состоянии выявить цепацию.