Свиной грипп

1. Это новая, доселе неизвестная, мутация «банального» гриппа?

— Человечество уже сталкивалось с этой заразой, последний раз совсем недавно — мировая эпидемия этого штамма инфекции посещала нас в 2009 году, рассказывает наш эксперт — вирусолог, врач высшей категории Сергей Гарусов. — Штамм гриппа А (h2N1) известен давно — им была вызвана эпидемия «испанки» в 20-х годах 20 века, унесшая миллионы жизней в Европе и России. А прозвище «свиной» вирус получил в 1976 году, когда им заразились солдаты армии США в Мексике, чья часть находилась вблизи свиноводческой фермы, где и началась очередная эпидемия. Для хрюшек, как и для людей, грипп является тяжелым, но не смертельным заболеванием (погибают, как правило, от осложнений — подробнее о них в рубрике ВАЖНО!).

2. Как он передается и каковы симптомы именно свиного гриппа?

— Передается свиной грипп воздушно-капельным путем, то есть если заболевший человек рядом с вами чихает, кашляет. В закрытом помещении (кинотеатре, например) частицы вируса могут разлетаться 7-10 метров вокруг, поясняет вирусолог Сергей Гарусов. Первые симптомы:

— Стремительное начало: первые симптомы — через 12-15 часов после заражения, в отличие от обычной простуды или ОРВИ, латентный период которых длится до двух суток.

— Резкое повышение температуры — выше 38-39 градусов. На ее фоне может быть диарея, колики в животе.

— Лихорадочное состояние, миалгии (мышечные боли во всем теле).

— Отличительная особенность свиного гриппа — болит голова в области лба, накатывает ощущение отяжеления надбровных дуг. При попытке открыть глаза в полную силу — сверлящая боль и тяжесть. Важно: если простудившийся ребенок вдруг начинает жаловаться, что болит голова. Для дошколят несвойственны головные боли, это всегда сигнал срочно обратиться к врачу и даже вызвать Скорую помощь.

— Пожилым же людям, особенно гипертоникам и сердечникам становится трудно дышать, холодный пот на фоне высокой температуры. Это тоже важный сигнал: ваш близкий подхватил не просто простуду. При эпидемии свиного гриппа сердечники чаще всего погибают от отека легких, к которому приводит прогрессирующая на фоне инфекции сердечная недостаточность.

— При развитии болезни наблюдается затруднение дыхания — невозможно глубоко вдохнуть. Самые частые осложнения от гриппа А (h2N1) — скоротечные пневмонии, от них чаще всего детки, и погибают, а не вируса, как такового.

Постельный режим может только навредить

3. Если грипп свиной, то можно ли заразиться от свиного мяса или сала?

— Заразиться от свиного мяса нельзя. Так что закусывайте сальцем на здоровье. Только не забывайте про обычные меры гигиены.

4. Почему эпидемия свиного гриппа вернулась?

— Свиной грипп никуда не девался с 2009 года, случаи заболевания им были ежегодно, но из-за их единичности и более слабого течения, его в эти годы считали не самым опасным. Сейчас же он опять поднял голову, — рассказывает вирусолог Сергей Гарусов. — На Украине возникла почти эпидемия, потому что, на мой взгляд, в этой стране сейчас просто аховая ситуация с вакцинацией. В прошлом году там сообщали об эпидемии кори. Кори! Болезни, которая считалась побежденной во всех развитых странах. Там руководство заботит масса других вопросов, какая уж вакцинация от гриппа…

5. Так вакцина поможет?

— После эпидемии 2009 года многие производители стали включать защиту от штамма А (h2N1) в состав противогриппозных вакцин. Чтобы узнать, в каких именно она присутствует, надо прочесть инструкцию или уточнить у врача — терапевта или вирусолога. Иммунитет вырабатывается до трех недель. В России массовые вакцинации проходят в ноябре — начале декабря. Сейчас прививаться уже едва имеет смысл. В Москве, к примеру, традиционно прививочная компания завершается к началу зимы. Делать прививку сейчас уже поздновато, во всяком случае, Роспотребнадзор не дает таких рекомендаций. Так что все внимание — на профилактику гриппа (подробнее — в рубрике КСТАТИ).

6. Чем лучше сбивать температуру?

— Не надо сбивать ее слишком рьяно. Ее повышение — сигнал того, что иммунные силы организма вступили в борьбу с инфекцией. Но слишком резкий скачок плохо влияет на работу сердца. Порог — 38 градусов по Цельсию. Если при гриппе температура до 38,5 градусов (для маленьких детей — до 38 градусов), ничего жаропонижающего лучше не принимать. Если выше — использовать средства с парацетамолом, ибупрофеном, если нет противопоказаний. Если температура не снижается, срочно — СРОЧНО — вызывайте Скорую, обязательно сообщайте о проведенных мерах и что жар не спадает.

7. Постельный режим при гриппе обязателен?

— Нет, и более того, может навредить. Конечно, если кружится голова и слабость, лучше прилечь, но при длительном лежании снижается вентиляция легких и бронхов. В них могут начаться застойные явления. А учитывая то, что инфекция имеет свойство «спускаться» сверху вниз по дыхательным путям, риск получить бронхит или воспаление легких выше у тех, кто «пересиживает» грипп, вообще не вылезая из постели. При гриппе достаточно «домашнего ареста». Но оставаться дома на время болезни обязательно. Вирус гриппа заразен примерно неделю после инфицирования. Так что даже если вы «не чихаете и не кашляете», никаких производственных подвигов. Сидите дома как минимум неделю. Загрипповавших детей — тоже на больничный, до полного выздоровления.

ВАЖНО

Чего стоит опасаться

КСТАТИ

Как не заразиться?

1. Старайтесь в период эпидении не посещать места скопления народа, особенно в закрытых помещениях. Театры, кинозалы, живые концерты, детские праздники — в зоне риска.

2. После поездок на метро или в другом транспорте мойте руки с мылом. Носите с собой упаковку антибактериальных влажных салфеток или геля. Промывайте нос — сейчас в продаже много спреев с морской водой и солями (цена — от 80 до 300 рублей за пузырек).

3. Перед выходом на улицу есть смысл смазать слизистые носа оксолиновой или лейкинфероновой мазью. Это создаст дополнительную преграду вирусам.

4. Грипп (любой, не только свиной) входит в пятерку самых заразных заболеваний в мире. И опережает, кстати, Эболу в этом. Так что берегите близких и коллег — не ходите в гости, перенесите встречи, если чувствуете, что заболеваете.

5. Марлевые повязки — не панацея от гриппа. Вирусы настолько малы, что проникают через мельчайшие поры. Но как дополнительное средство вполне годится, особенно если вам надо много перемещаться и общаться. Нюанс: надевайте маску только в транспорте или в закрытом помещении, где много народа. На открытом воздухе шанс заразиться минимален, уверен отоларинголог Анатолий Смирнитский. Так что не мучайте себя, гуляя в маске по парку.

6. Проветривайте дом и кабинет хотя бы по 10-15 минут два-три раза в день, несмотря на мороз. Свиная зараза не любит холода, зато любимый климат этого гриппа — тепло, сухость, отсутствие вентиляции.

7. Что есть и пить? «Противовирусной» еды и напитков нет, как бы нам это не преподносили псевдополезные заметки в соцсетях. Но активизировать иммунную систему помогут:

— натуральные кисломолочные продукты (нежирный йогурт, айран, тан),

— цитрусовые (это уж классика: больным — сетка апельсинов для поднятия духа, а лучше лайм в чай и грейпфрут в день — они еще и сердцу помогают пережить гриппозный стресс). Витамин С, которым они богаты и пектины помогают выводу мокроты из легких, снижают риск застойных явлений.

— морсы всех видов (из брусники, клюквы, смородины), кроме сладкого (излишний сахар мешает выведению вирусов из организма).

— натуральные белки, которые легко усваиваются и укрепляют сердце — яйца, индейка, куриная грудка, кролик, рыба.

ВОПРОС В ТЕМУ

ПОЧЕМУ ЕДИНСТВЕННЫМ СПАСЕНИЕМ ОТ ГРИППА СЧИТАЕТСЯ «ТАМИФЛЮ»?

Основное действующее вещество этого лекарства — уникальная субстанция осельтамивир. Ее состав производители (крупная швейцарская фармкомпания) держат в секрете.

— Суть действия лекарства в том, что осельтамивир ингибирует (то есть тормозит) один из вирусных белков гриппа. Это не позволяет образующимся вирусным частицам отпочковываться от клеток. Поэтому вирус не может размножаться и распространяться в организме, — пояснил «КП» один из ведущих исследователей гриппа, биолог Георгий Базыкин.

По итогам сравнительных исследований Всемирная организация здравоохранения официально «назначила» Тамифлю основным препаратом для лечения ряда вирусов гриппа, в том числе «свиного».

В то же время важно иметь в виду: клинические испытания показали, что лекарство срабатывает против вируса, если пациент успел принять его в течение 48 часов после заражения. На более поздних сроках эффективность не подтверждена. Международные эксперты считают, что в таких случаях — когда время уже упущено — прием Тамифлю мало поможет. Нужно переходить к лекарствам, которые облегчат симптомы гриппа (головную боль, кашель и т.д.), и целенаправленно лечить осложнения, если они возникли.

Свиной грипп — высококонтагиозное заболевание животных и человека, вызываемое вирусом гриппа серотипа А(h2N1) и склонное к пандемическому распространению. По своему течению свиной грипп напоминает обычный сезонный грипп (лихорадка, слабость, ломота в теле, першение в горле, ринорея), но отличается от него некоторыми особенностями (развитием диспепсического синдрома). Диагностика основывается на клинических признаках; для определения типа вируса проводится ПЦР, вирусологические и серологические исследования. Лечение свиного гриппа предусматривает назначение противовирусных (интерферонов, умифеновира, осельтамивира, кагоцела) и симптоматических (жаропонижающих, антигистаминных и др.) средств.

Общие сведения

Свиной грипп — острая респираторная вирусная инфекция, передающаяся от свиней человеку и внутри человеческой популяции. Возбудитель свиного гриппа был открыт еще в 1930 г., однако последующие полвека циркулировал на ограниченной территории (в Северной Америке и Мексике) только среди домашних животных, главным образом, свиней. Единичные случаи заражения людей (в основном ветеринаров и работников свиноферм) свиным гриппом стали регистрироваться с начала 1990-х. В 2009 году мир потрясла пандемия свиного гриппа, известная как «Калифорния/2009», охватившая 74 страны, включая европейские государства, Россию, Китай, Японию и мн. др. Тогда, по данным ВОЗ, свиным гриппом заболело свыше 500 тыс. человек. Наибольшую восприимчивость к вирусу демонстрировали лица в возрасте от 5 до 24 лет. Из-за способности вируса легко передаваться от человека к человеку, а также склонности к пандемическому распространению, свиному гриппу был присвоен самый высокий 6 класс опасности.

Свиной грипп

Причины свиного гриппа

В популяции свиней циркулируют несколько видов и серотипов вируса гриппа: вирусы сезонного гриппа человека, вирусы птичьего гриппа, h2N1, h2N2, H3N2, H3N1. Предполагается, что серотип А(h2N1), вызывающий свиной грипп у людей, явился результатом рекомбинации (реассортации, смешения) различных подтипов вируса гриппа. Именно гибридный вирус A(h2N1) приобрел способность преодолевать межвидовой барьер, вызывать заболевание среди людей и передаваться от человека к человеку. Как и другие вирусы гриппа человека, A(h2N1) содержит РНК; вирионы возбудителя имеют овальную форму. В оболочке вируса содержатся специфические протеины — гемагглютинин и нейраминидаза, облегчающие прикрепление вируса к клетке и его внутриклеточное проникновение. Вирус свиного гриппа малоустойчив во внешней среде: быстро инактивируется при нагревании, воздействии традиционных дезсредств и ультрафиолета, однако может долго переносить пониженные температуры.

Источниками вируса могут выступать инфицированные или больные свиньи и человек. Основной путь распространения свиного гриппа в человеческой популяции — воздушно-капельный (с частицами слизи, выделяемыми при кашле, чихании), реже — контактно-бытовой (путем занесения выделений пациента с рук и предметов обихода на слизистые оболочки полости рта, носа, глаз). Случаи заражения алиментарным путем при употреблении в пищу мяса инфицированных животных неизвестны. Несмотря на высокую и всеобщую восприимчивость людей к вирусу свиного гриппа, риску развития тяжелых клинических форм инфекции подвержены дети младше 5 лет и пожилые люди, беременные, пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХНЗЛ, сахарным диабетом, болезнями печени и почек, сердечно-сосудистой системы, ВИЧ-инфекцией).

Патогенез свиного гриппа в целом аналогичен патологическим изменениям, происходящим в организме при обычном сезонном гриппе. Репликация и репродукция вируса протекает в эпителии респираторных путей и сопровождается поверхностным поражением клеток трахеобронхиального дерева, их дегенерацией, некрозом и десквамацией. В период вирусемии, продолжающийся 10 −14 дней, преобладают токсические и токсико-аллергические реакции со стороны внутренних органов.

Симптомы свиного гриппа

Период инкубации при свином гриппе составляет от 1 до 4-7 суток. Инфицированный человек становится заразным уже в конце инкубационного периода и продолжает активно выделять вирусы еще в течение 1-2-х недель, даже на фоне проводимой терапии. Тяжесть клинических проявлений свиного гриппа варьирует от бессимптомного до тяжелого течения с летальным исходом. В типичных случаях симптоматика свиного гриппа напоминает таковую при ОРВИ и сезонном гриппе. Заболевание начинается с повышение температуры до 39-40°С, вялости, разбитости, ломоты в мышцах, артралгии, отсутствия аппетита. При тяжелой интоксикации возникают интенсивные головные боли, преимущественно в лобной области, боли в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз, светобоязнь. Развивается катаральный синдром, сопровождаемый першением и болью в горле, насморком, сухим кашлем. Характерной отличительной особенностью свиного гриппа, наблюдаемой у 30-45% больных, служит возникновение диспепсического синдрома (абдоминальных болей, постоянной тошноты, неоднократной рвоты, диареи).

Наиболее частым осложнением свиного гриппа служит первичная (вирусная) или вторичная (бактериальная, чаще пневмококковая) пневмония. Первичная пневмония обычно возникает уже на 2-3 день болезни и может приводить к развитию респираторного дистресс-синдрома и смертельному исходу. Возможно развитие инфекционно-аллергического миокардита, перикардита, геморрагического синдрома, менингоэнцефалита, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Свиной грипп обостряет и утяжеляет течение сопутствующих соматических заболеваний, что влияет на общие перспективы выздоровления.

Диагностика и лечение свиного гриппа

Постановка предварительного диагноза затруднена по причине отсутствия сугубо патогномоничных признаков, похожести симптомов свиного и сезонного гриппа. Поэтому окончательная диагностика невозможна без лабораторной идентификации вирусного возбудителя. С целью определения РНК вируса гриппа А(h2N1) проводится исследование мазка из носоглотки методом ПЦР. Вирусологическая диагностика предполагает культивирование вируса свиного гриппа в куриных эмбрионах или на культуре клеток. Для определения IgM и IgG в сыворотке крови выполняются серологические исследования — РСК, РТГА, ИФА. В пользу инфицирования вирусом свиного гриппа свидетельствует нарастание титра специфических антител более чем в 4 раза.

Лечение свиного гриппа складывается из этиотропной и симптоматической терапии. Из противовирусных препаратов рекомендованы интерфероны (альфа интерферон, альфа-2b интерферон), осельтамивир, занамивир, умифеновир, кагоцел. Симптоматическая терапия включает в себя прием жаропонижающих, антигистаминных, сосудосуживающих препаратов, инфузию электролитных растворов. При вторичной бактериальной пневмонии назначаются антибактериальные средства (пенициллины, цефалоспорины, макролиды).

Прогноз и профилактика свиного гриппа

Прогноз при свином гриппе существенно благоприятнее, чем при птичьем. Большая часть людей переносят свиной грипп в легкой форме и полностью выздоравливают. Тяжелые формы инфекции развиваются у 5% заболевших. Летальные исходы при свином гриппе регистрируются менее чем в 4% случаев. Неспецифическая профилактика свиного гриппа аналогична другим ОРВИ: исключение контактов с лицами, имеющими признаки простудного заболевания, частое мытье рук с мылом, закаливание организма, проветривание и дезинфекция помещений в сезон подъема вирусных инфекций. Для специфической профилактики свиного гриппа рекомендована вакцина Гриппол и др.

«Свиной» грипп: симптомы и лечение. Рекомендации медиков

«Свиной» грипп распространился по всей России — официально каждый день подтверждаются диагнозы в разных уголках страны, а всего же с подозрением на это заболевание госпитализировано несколько тысяч человек. Дабы уберечь наших читателей от паники и пустых слухов о нем, мы выяснили, чем в действительности грозит «свиной» грипп и как от него можно защититься.

Что такое «свиной» грипп?

Итак, «свиной» грипп — высокозаразное острое респираторное заболевание, открыто в 1931 году американским ученым Ричардом Шоупом.

По официальной классификации, он относится к типу А (наиболее распространенный тип гриппа, вызывающий наиболее масштабные эпидемии). Самый распространенный подтип «свиного» гриппа — h2N1, реже встречаются подтипы h2N2, H3N1 и H3N2. Распространяется воздушно-капельным путем. Симптомы — высокая температура, жар, лихорадка. При этом смертность у животных низка и обычно не превышает 4% от числа заболевших особей.

В настоящее время эпидемии гриппа h2N1-2009 присвоена 6 (пандемическая) степень угрозы по классификации ВОЗ. Степень угрозы не характеризует опасность заболевания для жизни людей, а указывает на его способность к распространению. То есть, любой грипп, передающийся от человека к человеку, способен достигать шестой степени угрозы.

Тем не менее, опасения ВОЗ связаны с самой генетической новизной штамма и его потенциальной способностью к дальнейшей реассортации (рекомбинации, смешению вирусов), вследствие чего возможно возникновение более агрессивных вариантов инфекции. Тогда, по аналогии с наиболее разрушительными пандемиями прошлого века, этот свиной грипп приведет к серьезным людским потерям спустя некоторый (обычно полугодовой) период, сопровождающийся относительно умеренной летальностью.

Читайте также: Болезни чихуахуа

Хорошие новости:

в отличие от радикально чуждого нам птичьего гриппа H5N1, который так и не научился передаваться от человека к человеку, зато был очень вирулентным (умирал большой процент заболевших = более 50%), нынешний «свиной» грипп, хоть и является новым реассортантом (гибридным вирусом) с новыми же антигенными свойствами, гораздо менее вирулентен, и подавляющее большинство людей выздоравливают сами по себе.

Плохие новости:

антигенные свойства нового «свиного» гриппа и циркулирующего h2N1 у человека слишком разные, а потому вакцина прошлого сезона, содержащая штамм h2N1 здесь не особо эффективна.
реассортировавшись в свинье, новый гибрид научился передаваться от человека к человеку, а потому массовой эпидемии (или даже пандемии) не избежать.

Как узнать о том, что заболел гриппом?

Вероятность гриппа велика, если присутствуют некоторые или все из этих симптомов:

высокая температура*
кашель
боль в горле
насморк или заложенный нос
ломота в теле
головная боль
озноб
чувство усталости
иногда понос и рвота

*Важно отметить то, что не у каждого заболевшего гриппом будет высокая температура.

Что делать, если заболел?

Свиной грипп: у детей болит голова, у сердечников - жар при холодном поте Если вы заболели с проявлением гриппоподобных симптомов в эпидемический по гриппу сезон, вы должны оставаться дома и избегать контактов с другими людьми, ожидая оказания медицинской помощи. У большинства людей со «свиным» гриппом проявляются легкие заболевания, и они не нуждаются в медицинской помощи или в противовирусных препаратах, как и в случае с сезонным гриппом.

Однако, люди, более предрасположенные к появлению осложнений после гриппа должны проконсультироваться со своим лечащим врачом о необходимости обследования при наличии симптомов гриппа в течение данного сезона. К таким категориям людей относятся:

Дети до 5 лет, но особенно дети до 2 лет
Люди от 65 лет и старше
Беременные женщины
Люди, у которых имеется:
- Рак
- Заболевания крови (включая заболевание серповидный эритроцит)
- Хроническое заболевание лёгких [включая астму или хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ)]
- Диабет
- Заболевание сердца
- Почечные расстройства
- Расстройства печени
- Неврологические расстройства (включая нервную систему, мозг или спинной мозг)
- Нейромышечные расстройства (включая мышечную дистрофию и сложные склерозы)
- Ослабленная иммунная система (включая людей, больных СПИДом)

Развитие тяжелого заболевания возможно и у здоровых людей по причине свинного гриппа, поэтому любой, кто обеспокоен своим здоровьем, должен проконсультироваться со своим врачом.

Здесь перечислены тревожные симптомы, при которых любой человек должен немедленно получить медицинскую помощь.

Какие существуют тревожные симптомы?

У детей:

Учащенное или затрудненное дыхание
Кожа серого цвета или с синеватым оттенком
Отказ от достаточного количества питья
Сильная или непрекращающаяся рвота
Нежелание просыпаться или отсутствие активности
Возбужденное состояние, при котором ребенок сопротивляется, когда его берут на руки
Некоторое облегчение симптомов гриппа, которые позже возобновляются, сопровождаясь жаром и усилившимся кашлем

У взрослых:

Затрудненное дыхание или одышка
Боль или сдавливание в груди или брюшном отделе
Внезапное головокружение
Спутанность сознания
Сильная или непрекращающаяся рвота
Некоторое облегчение симптомов гриппа, которые позже возобновляются, сопровождаясь жаром и усилившимся кашлем

Есть ли лекарства против «свиного» гриппа?

Свиной грипп: у детей болит голова, у сердечников - жар при холодном поте Да. Есть противовирусные препараты, которые врач может прописать как для применения против сезонного гриппа, так и «свиного» гриппа. Данные препараты могут быстро поставить вас на ноги, а также могут предотвратить серьёзные осложнения. В течение данного сезона гриппа противовирусные препараты применяются в основном для лечения людей с тяжелой формой заболевания, в том числе тех, которым необходима госпитализация; а также — для лечения людей, у которых имеется наибольший риск возникновения серьёзных осложнений после гриппа. Ваш лечащий врач решит, нужны ли противовирусные препараты для лечения вашего заболевания.

Принимать ли какой-нибудь препарат, чтобы не подхватить свиной грипп?

Нет. Вы должны принимать противовирусные препараты, такие как осельтамивир или занамивир, только в том случае, если ваш врач посоветует вам это. Вы не должны покупать лекарства для профилактики этой новой инфекции или борьбы с ней без рецепта.

Как долго оставаться дома, если заболел?

Нужно оставаться дома, по крайней мере, 24 часа после исчезновения высокой температуры, кроме случаев обращения за медицинской помощью.

Ваша высокая температура должна пройти без применения жаропонижающего средства. Вы должны оставаться дома и не ходить на работу, в школу, не отправляться в поездку, не ходить в магазин, не посещать общественные мероприятия и публичные собрания.

Что нужно делать во время болезни?

Держитесь подальше от окружающих насколько это возможно, чтобы не заразить их. Если вам надо выйти из дома, например, чтобы получить медицинскую помощь, надевайте маску для лица, если она у вас есть, или прикрывайте рот при кашле или чихании платком. Также чаще мойте руки во избежание распространения гриппа среди окружающих.

Newslab.ru

При подготовке статьи использовались материалы порталов Роспотребнадзора, ВОЗ и Промышленная Медицина

Литература:

А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.
Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
https://www.kp.ru/daily/26481.7/3351064/.
https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/infectious/swine-flu.
https://newslab.ru/article/290633.
Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).