Тремор: заболевания, вызывающие дрожание головы

Тремор головы

Тремор головы — это неконтролируемые ритмичные движения, обусловленные чередующимися сокращениями мышц-антагонистов шеи. Дрожание выглядит как кивание или качание головой, возникает в покое, при движении или поддержании позы. Причиной тремора являются различные патологии с поражением экстрапирамидных, мозжечковых, корковых отделов регуляции двигательных функций. Диагностику осуществляют лабораторными, нейровизуализационными, нейрофизиологическими методами. Проводится лечение медикаментами, в резистентных случаях предлагают ботулинотерапию или операцию.

Причины тремора головы

Цервикальная дистония

Характерный признак цервикальной мышечной дистонии, связанной с нарушением тонуса мышц шеи — изолированный тремор головы. Он возникает при поддержании неподвижного положения или в начале двигательного акта (постурально-кинетический), имеет частоту ниже 7 Гц и различную амплитуду. У некоторых пациентов дрожание присутствует и в покое. Дистонический тремор усиливается при поворотах и наклонах головы в противоположную от затронутых мышц сторону. Выполнение пациентом обратных движений или корригирующих жестов (прикосновение к подбородку) приводит к исчезновению дрожания.

Эссенциальный тремор

Среди причин тремора головы одно из главных мест занимает эссенциальный процесс. Доброкачественное дрожание, механизм которого остается неизвестным, может начаться в любом возрасте. Болезнь дебютирует тремором рук, голова вовлекается позже. Симметричное дрожание при эссенциальном треморе носит постуральный характер или нарастает в процессе движения, особенно в его конечной точке (терминальное). Тремор головы при волнении усиливается, имеет вид кивательных («да-да») либо качательных («нет-нет») движений.

Частота дрожания у разных пациентов колеблется от 6 до 10 Гц. Со временем может присоединиться тремор покоя, который особенно выражен в положении сидя, но не исчезает с началом движения, являясь продолжением постурального. Другие неврологические нарушения при эссенциальном треморе обычно отсутствуют, иногда наблюдаются незначительные явления атаксии, пластический гипертонус (феномен «складного ножа»), ослабление мимики. У ряда пациентов выявляют умеренные когнитивные расстройства.

Паркинсонизм

Классический паркинсонический тремор — это дрожание в покое, когда мышцы полностью расслаблены. Его источником признаются центральные осцилляторы в базальных ядрах. Мышцы шеи вовлекается одновременно с руками или несколько позже. Для болезни Паркинсона характерен тремор головы по типу «да-да» или «нет-нет», исчезающий в движении. Картину дополняет медлительность, шаркающая походка, «поза просителя». Изменяется мышечный тонус (симптом «зубчатого колеса»), страдает когнитивная сфера.

Рассеянный склероз

Тремор считают типичным и распространенным симптомом рассеянного склероза. Обычно он является бибрахиальным, т. е. затрагивает смежные сегменты — одну или обе руки и голову. Дрожание объясняется поражением мозжечка и его связей, потому обычно имеет интенционный характер, возникает во время движения и усиливается при достижении цели. Но у лиц с рассеянным склерозом могут встречаться и другие его виды, например, тремор головы в покое, обусловленный наличием очага демиелинизации в таламусе, базальных ганглиях или лобных долях.

Рассеянный склероз, сопровождающийся дрожанием, имеет ряд клинических особенностей. Для него характерно более раннее начало, превалирование в дебюте мозжечковых нарушений. Развернутая стадия патологии проявляется нарушением равновесия в виде статической и динамической атаксии, глазодвигательными расстройствами. Пирамидная симптоматика (мышечная слабость, спастичность) и чувствительные нарушения гораздо менее выражены.

Метаболические энцефалопатии

Как симптом метаболических расстройств тремор головы входит в картину генерализованного дрожательного гиперкинеза, вовлекающего мышцы рук, шеи и туловища. Он наблюдается на стадии субкомпенсации и прогрессирует по мере повреждения мозга. Гипоксически-ишемическая перинатальная энцефалопатия у детей обусловлена осложненным течением беременности и родов (асфиксией, внутриутробными инфекциями, травмами). Она может проявляться низкоамплитудным дрожанием, патологическими установками головы, клоническими судорогами, которые сочетаются с угнетением рефлексов.

Симптоматика печеночной энцефалопатии довольно разнообразна. При хронической интоксикации развивается тремор головы и рук (включая «хлопающий»), спазмы мимической мускулатуры. Патологии свойственны медленные судорожные и быстрые прерывистые движения (хореоатетоз), атаксия, когнитивные нарушения. Тяжелая уремия при хронических болезнях почек проявляется постурально-кинетическим дрожанием, быстрыми мышечными подергиваниями (миоклонусами), судорожными приступами. Любая метаболическая энцефалопатия протекает на фоне нарушений сознания.

Паранеопластические синдромы

В клинике синдрома опсоклонуса-миоклонуса тремор головы, туловища и конечностей является признаком достаточно запущенного процесса. Это аутоиммунный паранеопластический синдром, связанный с развитием злокачественных новообразований. Дрожание обусловлено поражением мозжечковой системы, сочетается со снижением мышечного тонуса, дизартрией, слюнотечением, но наиболее типичными признаками болезни считаются опсоклонус и миоклонус.

Под опсоклонусом понимают хаотичные разнонаправленные движения глаз, которые сопровождаются судорожными подергиваниями мышц конечностей и туловища, статической либо динамической атаксией. Второй патогномоничный признак синдрома — полиморфные миоклонии, принимающие вид коротких мышечных подергиваний различной амплитуды. Их преобладающей локализацией являются губы, веки, туловище и конечности.

Наследственные заболевания

Причиной тремора головы могут быть наследственные заболевания нейродегенеративного или демиелинизирующего характера. Гиперкинез обусловлен изменениями в церебральных структурах, которые осуществляют контроль над произвольными движениями, поддерживают мышечный тонус и позу. Поражение мозжечка, экстрапирамидной системы и кортикоспинальных связей наблюдается при следующих состояниях:

• Оливопонтоцеребеллярная атрофия. Первым признаком болезни является мозжечковая атаксия. К ней присоединяется интенционный тремор, дрожание головы, дизартрия. На поздних стадиях наблюдаются паркинсоноподобный синдром, парез мимических мышц, психические нарушения.
• Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера. Заболевание характеризуется триадой симптомов — горизонтальные, вертикальные и вращательные движения глаз (нистагм), тремор головы, нарушения координации. В дальнейшем повышается тонус мышц, замедляется речь, снижается интеллект. Поздние стадии характеризуются гиперкинезами, синдромом паркинсонизма, глубокой деменцией.
• Атаксия с дефицитом витамина Е (синдром AVED). У пациентов отмечается прогрессирующая мозжечковая атаксия с отсутствием сухожильных рефлексов. Часто возникает тремор головы, пирамидная недостаточность, дизартрия. Характерны полинейропатии, скелетные деформации и нарушения сна.
• Болезнь Вильсона-Коновалова. Дрожательная форма проявляется статическим и постуральным тремором головы, похожим на качания, и верхних конечностей. Могут обнаруживаться хореиформные гиперкинезы, бульбарные расстройства (нарушение речи, глотания). Прогрессирование болезни ведет к нарастанию ригидности или мышечной гипотонии, психическим нарушениям.

Прионные болезни

Тремор головы у страдающих куру — редкой прионной болезнью, разновидностью губчатой энцефалопатии — является достаточно характерным симптомом. Он проявляется как сильная дрожь или прерывистые движения, нередко сочетающиеся со спазмом мимических мышц («сардонической улыбкой»). Патология начинается с головокружения и усталости, по мере прогрессирования нейродегенеративного процесса утрачивается способность контроля над произвольными двигательными актами, появляется атаксия, гиперкинезы (хореоатетоз), миоклонии.

Диагностика

Выявить тремор головы не составляет труда, поскольку симптом хорошо заметен при обычном осмотре. Гораздо более сложная задача, стоящая перед врачом — определение причины дрожания. С учетом этиологической разнородности патологического состояния в арсенале специалиста-невролога есть ряд дополнительных методов, предоставляющих значимую помощь в диагностическом процессе:

• Лабораторные. В биохимическом анализе крови в сферу интереса попадают почечные и печеночные пробы, острофазовые показатели. Диагностика болезни Вильсона-Коновалова предполагает определение плазменных концентраций меди и церулоплазмина, синдрома AVED — токоферола, при рассеянном склерозе исследуют иммуноглобулины ликвора.
• Нейровизуализации. Точная верификация структурных изменений мозгового вещества — прерогатива МРТ головного мозга. Методика позволяет выявить патологические очаги (демиелинизации, нейродегенерации, атрофии), установить их локализацию и распространенность. Для определения функциональной активности церебральных структур могут использовать ПЭТ-КТ.
• Нейрофизиологические. Записать треморограмму с дальнейшей оценкой амплитудно-частотных характеристик дрожания позволяет ЭМГ. Для анализа сохранности проводящих путей используют метод вызванных потенциалов (соматосенсорных, слуховых, зрительных). Пароксизмальную нейрональную активность можно выявить при помощи ЭЭГ.

Для выяснения причин гиперкинеза определенное значение имеют молекулярно-генетические методы, Подозрение на паранеопластический синдром требует активного поиска злокачественного процесса с проведением УЗИ почек, печени и других органов. При обнаружении дрожания головы дифференциальную диагностику следует осуществлять между наиболее распространенными дистоническим, эссенциальным и паркинсоническим тремором, не забывая о других состояниях.

Лечение

Консервативная терапия

Полнота и эффективность лечения тремора головы зависят от устранения причины, но поскольку этиология многих заболеваний остается не до конца изученной, основными направления терапии остаются симптоматическая и патогенетическая. Ситуация осложняется тем, что дрожание головы, в отличие от локализованного в руках, хуже поддается фармакотерапии. Основные группы медикаментов включают:

• Бета-адреноблокаторы. Неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол, соталол) показали свою эффективность при эссенциальном и других видах тремора, что обусловлено угнетением симпатических влияний. Также могут использоваться препараты направленного действия (атенолол, метопролол).
• Противосудорожные. Негативная или недостаточная реакция на β-адреноблокаторы требует назначения антиконвульсантов. Способностью подавлять генерацию тремора обладают примидон, габапентин, топирамат. Временное улучшение может наблюдаться под влиянием клоназепама, алпразолама.
• Противопаркинсонические. Лечение паркинсонического тремора головы обычно проводят леводопой, при неэффективности которой применяются агонисты дофаминовых рецепторов (прамипексол) или амантадин. На такую терапию лучше реагирует статическое, чем акционное дрожание.

Прежде чем активно лечить тремор головы, обращают внимание на исключение из рациона стимулирующих веществ (кофе, крепкий чай), отмену некоторых препаратов. Помимо фармакотерапии важным направлением считают ботулинотерапию. Чаще всего инъекции проводят для лечения дистонического тремора головы. Физические методы включают кинезиотерапию, ношение фиксирующих шейных воротников, ЛФК и массаж.

Хирургическое лечение

При сильном треморе головы, резистентном к медикаментозной коррекции, рекомендуют хирургическое вмешательство. Наиболее распространенным вариантом лечения является глубокая стимуляция мозга с имплантацией электродов в таламические или субталамические ядра. Также практикуют криоталамотомию и другие методы разрушения небольшого участка зрительного бугра с помощью современных методов стереотаксической хирургии — радиочастотной абляции, направленного ультразвукового излучения, гамма-ножа.