УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

Варфарин – яд спасающий жизнь

История создания варфарина

Прообраз варфарина открыт в тридцатых годах ХХ века, когда ученые пытались выявить вещество, вызвавшее у крупного рогатого скота геморрагический диатез — смертельную болезнь, возникающую после употребления перегнившего сладкого клевера.

Удача улыбнулась Карлу Линку, в 1936 году он открыл дикумарол — продукт окисления кумарина. В 1948 году было запатентовано вещество Варфарин (WARFARIN).

Предполагалось использовать варфарин в качестве крысиного яда, потому как считалось, что полученное вещество обладает исключительными отравляющими свойствами. Но отравляющие свойства нового вещества не подтвердились, а исследования в пятидесятых годах ХХ века пробудили к препарату интерес клиницистов. С тех пор варфарин спас не одну тысячу жизней.

Как варфарин спасает жизнь

Варфарин — антикоагулянт, т.е. нарушает способность крови к свертыванию, вступая в конкуренцию с витамином К в печени. Это позволяет предотвратить образование тромбов при некоторых состояниях и заболеваниях.

Показания к назначению варфарина

Способность крови свертываться — защитная реакция организма, позволяющая нам не истечь кровью при порезах и травмах. Но в некоторых случаях защита может покалечить или даже убить. Вот некоторые из таких случаев:

• Механические протезы клапанов сердца — даже самые лучшие клапаны сильно отличаются от тканей организма, и, для того, чтобы предотвратить формирование тромбов на клапанах, необходимо подавить свертывающую способность крови.
• Мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) — дезорганизованное сокращение мышечных волокон предсердий увеличивает риск тромбообразования в ушке левого предсердия.
• Венозные тромбозы — воспалительные или невоспалительные, повышают риск тромбоэмболических осложнений, в том числе и самого грозного из них — тромбоэмболии легочной артерии
• Тромбофилии — заболевания, характеризующиеся повышенным тромбообразованием.

Подбор дозы варфарина и режим приема

До начала приема Ваш врач предложит Вам определить МНО (Международное Нормализованное Отношение, норма 0,8 — 1.3, Вам следует запомнить этот термин, контроль дозы варфарина производится именно по результатам этого лабораторного показателя) и назначит вам препарат.

Обычно начальная доза варфарина составляет 5 мг, дозу увеличивают по мере необходимости. Мера необходимости определяется уровнем МНО. Целевой уровень МНО зависит от состояния, которое привело к необходимости назначения варфарина. Например, при мерцательной аритмии целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 — 3,0. В других случаях целевой уровень может быть в пределах 2,5-3,5.

После достижения целевого уровня МНО контролируют этот показатель один раз в месяц, если нет необходимости делать это чаще. Имеет смысл проводить внеплановый контроль МНО, если Вы купили препарат другого производителя.

Контроль МНО

Для контроля МНО необходимо

обратиться в лабораторию

, способную провести данное исследование.

Можно рассмотреть приобретение аппарата коагучек. Аппарат прост в использовании и может быть особенно удобен для маломобильных пациентов или при проблемах доступности лабораторий выполняющих исследование международного нормализованного отношения.

Что необходимо знать пациентам принимающим варфарин

Варфарин взаимодействует как с пищей, так и с лекарственными препаратами, результатом этого взаимодействия является снижение или увеличение свертывающей способности крови. И то и другое является нежелательным, т.к. снижение свертывающей способности — это риск кровотечения, а увеличение — риск тромбообразования.

Как было указано выше, варфарин является антагонистом витамина К, соответственно, продукты, содержащие в себе высокие дозы витамина К, снижают эффективность варфарина.

Вот некоторые из этих продуктов:

• Капуста
• Листья салата
• Шпинат
• Огурцы
• Фасоль
• Зелень
• Соя
• Майонез

Это не значит, что Вам нельзя употреблять эти продукты, это значит, что Вам нельзя резко менять рацион питания, а если это все же произошло, то необходимо обсудить с лечащим врачом необходимость внеочередного контроля МНО.

Если Вам назначают лекарственные препараты, которые Вы не принимали, то Вам обязательно необходимо поинтересоваться взаимодействием этого препарата с варфарином и проконсультироваться с лечащим врачом.

Вы должны понимать, что Вам противопоказано заниматься травмоопасными видами спорта. Также следует избегать внутримышечных инъекций (если их можно избежать).

Запомните важное правило: при обращении к врачу любой специальности, сообщайте ему, что Вы принимаете варфарин.

Вы должны знать, что Вы принимаете препарат, который спасает Вам жизнь и сохраняет здоровье, и эффективность варфарина зависит, в том числе, от Вас.

Другие меры предосторожности при приема варфарина:

• Всегда пристегивайтесь ремнем безопасности.
• Надевайте шлем при езде на велосипеде или мотоцикле.
• Избегайте использования отпускаемых без рецепта лекарств, содержащих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), а также других безрецептурных средств без обсуждения с вашим лечащим врачом.
• При посещении любого медицинского работника (врача, стоматолога, медсестры) сообщите ему, что вы принимаете варфарин.

Взаимодействие с врачом при приеме варфарина

Учитывая, что варфарин влияет на свертываемость крови, Вы должны знать, в каких случаях Вам следует

обращаться к врачу

:

• Падения с высоты
• Удары по голове
• Кровянистые выделения из влагалища или обильные месячные
• Черный стул
• Темная или красная моча
• Кровотечения из десен
• Сыпь или беспричинные синяки на коже
• Диарея
• Головные боли или боли в груди
• Кашель, кровохарканье

Женщинам следует регулярно контролировать уровень гемоглобина, т.к. варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных кровотечениях

Варфарин взаимодействует с различными лекарственными средствами, которые могут как ослаблять, так и усиливать его действие. Если Вам назначено новое лекарство, обязательно поставьте в известность своего врача.

Не менее важно понимать, что прием варфарина требует более тщательного отношения к планированию беременности, в случае незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование низкомолекулярных гепаринов.

Передозировка варфарина

Передозировка варфарина — риск кровотечений, поэтому необходимо, не откладывая,

обратиться к врачу

, если МНО вышло за верхний предел, рекомендованный Вам врачом.

В помощь пациенту, принимающему варфарин

Зачем это нужно?

Если вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. В нашей стране достаточно широко применяется ещё один препарат этой группы — фенилин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.

Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг).

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Что может повлиять на лечение

• Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний)
• Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови.

  Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т. д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.

• Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина.

  Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.

• Изменения питания.

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.

Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

О чем надо немедленно сообщить врачу

• Черный (дегтеобразный) цвет стула
• Розовый или красный цвет мочи
• Кровотечения из носа или десен (в т.ч. при чистке зубов)
• Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации
• Синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины
• Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье
• Появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах

Чего нужно избегать

• Занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения.
• Внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь.
• Повторного приема лекарства в течение одного дня. Если Вы не помните, принимали ли сегодня варфарин — пропустите прием.

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.