Заболевания костного мозга. Исследование и виды заболеваний костного мозга

Только пересадка костного мозга может помочь? Какие симптомы указывают на болезнь? Рассказываем, как лечат и диагностируют лейкоз

Лейкоз часто требует незамедлительного лечения, а в период пандемии доступ к медицинской помощи усложняется из-за нагрузки на врачей. Вместе с компанией Новартис рассказываем про симптомы, диагностику и лечение этого заболевания, чтобы люди, которым нужна помощь, могли быстрее ее получить.

Что такое лейкоз? Это рак крови?

Так часто называют лейкоз, но это не совсем верно. Правильнее будет — онкологическое заболевание. Русскоязычный термин «рак»‎ относится к злокачественным опухолям, которые развиваются из эпителиальной ткани, что не включает в себя мозг и кровь. Лейкоз же поражает костный мозг — мягкую ткань в полостях костей, которая отвечает за создание крови. Эта болезнь затрагивает , из которых последовательно развиваются различные клетки крови. Нормальный процесс кроветворения нарушается, потому что отдельные недоразвитые клетки, ставшие злокачественными, вытесняют все остальные зрелые клетки крови.

Стволовые клетки крови на одном из этапов превращаются в лимфоидные и миелоидные клетки. Из первых, в свою очередь, развиваются лимфоциты, а из вторых — эритроциты, моноциты, гранулоциты и тромбоциты. Злокачественными могут становиться и лимфоидные, и миелоидные стволовые клетки.

Это же редкое заболевание?

Да, на 2020 год по распространенности в мире он находится на 13 месте, если сравнивать с другими онкологическими заболеваниями. Несмотря на то, что лейкоз часто встречается у детей и подростков, в большей степени заболевание распространено среди взрослых людей. Дети и подростки чаще болеют острым лимфобластным лейкозом. Среди людей старшего возраста больше распространен острый миелобластный лейкоз и хронический лимфоцитарный лейкоз.

Правда, что у всех болезнь протекает по-разному?

Да, это так. Многое зависит от вида заболевания. К основным относятся острый лимфобластный и острый миелобластный (миелоидный) лейкозы, хронический лимфобластный и хронический миелоидный лейкозы.

Разные виды лейкоза можно объединить, например, по типу стволовых клеток крови, из которых они произошли. Лимфобластный лейкоз развивается из пораженных лимфоидных стволовых клеток, а миелобластный — из миелоидных. Еще на течение лейкоза влияет то, насколько быстро болезнь прогрессирует. Острые лейкозы начинаются внезапно и развиваются в течение нескольких дней или недель, а хронические — в течение нескольких месяцев или лет.

Как лейкоз может проявляться?

Симптомы различаются в зависимости от типа заболевания. Вот несколько общих признаков, которые могут указывать на лейкоз:

• высокая температура;
• озноб;
• ночная потливость;
• постоянная слабость и утомляемость;
• одышка;
• частые инфекционные заболевания;
• увеличение лимфатических узлов;
• увеличение печени и селезенки;
• беспричинная потеря веса;
• медленно заживающие порезы, повторяющиеся кровотечения из носа или частые синяки, не связанные с ушибами;
• боли в суставах и костях.

Почему вообще люди болеют лейкозом?

Все типы лейкоза развиваются из-за мутаций в стволовых клетках, которые происходят во время деления. Например, некоторые мутации могут «выключить» гены, контролирующие рост и деление клеток. В результате стволовые клетки могут перестать развиваться в зрелые клетки крови и начать бесконтрольно делиться.

Причина возникновения этих мутаций пока неизвестна, но есть факторы, которые могут повышать риск развития разных видов лейкоза. Например, к факторам риска острого миелоидного лейкоза относят генетические заболевания (такие как нейрофиброматоз и синдром Дауна), лечение других онкологических заболеваний с помощью химио- и лучевой терапии, воздействие радиации и бензола — вещества, которое содержится, в частности, в сигаретном дыме.

Как лейкоз диагностируют?

Все начинается с приема врача. Специалист спросит о симптомах, факторах риска и перенесенных болезнях, сделает анализ крови, а также проведет физический осмотр, чтобы найти признаки, которые могут указывать на лейкоз. Для подтверждения диагноза делают биопсию — с помощью длинной иглы врач забирает небольшую часть костного мозга на исследование. Как правило, образец костного мозга берут из бедренной кости, процедура занимает 20-30 минут и проходит под местной анестезией. Биопсия покажет, есть ли в костном мозге опухолевые клетки, и поможет определить тип лейкоза.

При диагностике лейкоза могут понадобиться и другие тесты. Например, чтобы выяснить, распространились ли опухолевые клетки в головной и спинной мозг, врач назначит люмбальную (спинномозговую) пункцию, которая включает сбор и изучение спинномозговой жидкости. С этой же целью доктор может назначить биопсию лимфатических узлов. Генетические тесты помогут уточнить прогноз болезни и спланировать лечение.

А вылечиться можно?

Можно достигнуть полной ремиссии. Терапию выбирают в зависимости от стадии, типа лейкоза, а также возраста и состояния здоровья пациента. В план лечения могут входить химиотерапия, иммунотерапия, лучевая и таргетная терапия или пересадка стволовых клеток. Например, главный метод лечения острого миелоидного лейкоза — химиотерапия, которая, как правило, состоит из двух фаз — и . Цель лечения — уничтожить опухолевые стволовые клетки. Обнаруженные мутации могут менять план лечения: например, при мутации в гене FLT3 к химиотерапии добавляют таргетный препарат — это увеличивает вероятность достижения ремиссии.

Что еще может помочь при лечении лейкоза?

Если перечисленные методы лечения не приносят результата, пациенту может помочь пересадка костного мозга. В этом случае пораженный костный мозг заменяют здоровым донорским. Найти подходящего донора, как правило, сложно — в такой ситуации на помощь могут прийти благотворительные фонды, например «Подари жизнь», «Живи», «Адвита» или Фонд борьбы с лейкемией — одна из немногих благотворительных организаций, которая поддерживает взрослых пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

«Чаще всего нашим подопечным требуется помощь в оплате поиска и активации доноров костного мозга, заготовки и доставки трансплантата, а также в обеспечении их дорогостоящими лекарственными препаратами и расходными материалами, — рассказывает Надежда Жарская, координатор медицинских программ Фонда борьбы с лейкемией. — Во время карантина в Россию ввезти трансплантат из-за рубежа было практически невозможно. Хотя нам удалось организовать доставку трансплантата костного мозга из Германии для троих подопечных. Российские доноры по объективным причинам не всегда соглашались приезжать, либо с ними возникали трудности, связанные с безопасным перемещением и дополнительными антиковидными ограничениями. Однако все плановые трансплантации костного мозга проходили по графику»‎.

Надежда отмечает, что самой большой проблемой для подопечных фонда стало закрытие стационаров на карантин. Отсутствие живого общения с друзьями и близкими усложнило жизнь тем, кто находился и все еще находится на лечении в больницах. Также в период изоляции в фонд стали чаще обращаться с запросами на психологическую поддержку.

При лечении лейкоза больным и их близким важно понимать, что они не одни, получать достоверную информацию о способах лечения и маршрутизации пациентов в России. С этим тоже помогают пациентские организации и фонды. «Мы развиваем просветительские проекты для подопечных, их близких и тех, кто интересуется темой онкологии, — объясняет Маргарита Бахаревич, PR-менеджер Фонда борьбы с лейкемией. — Онлайн-формат во время пандемии даже позволил существенно расширить географию участников пациентских школ. Мы начали регулярно устраивать прямые линии с врачами, психологами и равными консультантами»‎‎.

Компания Новартис запустила проект «Гемогид»‎, где можно найти информацию про разные заболевания крови, включая острый миелоидный лейкоз. Например, на сайте есть карта с больницами в разных регионах России, где принимают врачи-гематологи и онкологи. Изучить карту и варианты клиник, которые помогут в диагностике и лечении болезней крови, можно по этой ссылке.

Сделано в продано!

Код согласования материала: 198531/HEMA//04.21/1 Медуза

Дата согласования: 12.04.2021

Фото: Shutterstock, в анонсе — SewCream / Shutterstock

Рак костного мозга

Костный мозг — это особый орган, главной функцией которого является кроветворение — создание новых клеток крови вместо погибающих. Он располагается внутри пластинчатых и губчатых костей. У взрослых людей в костном мозге содержится самое большое количество недифференцированных (незрелых) клеток (стволовых). Под влиянием факторов внутренней среды они могут развиваться в любой росток гемопоэза (кроветворения).

Такой термин, как рак костного мозга некорректен. Однако под ним пациенты, как правило, понимают злокачественную опухоль, которая произрастает из клеток костного мозга. Это могут быть следующие заболевания:

• Миелома — злокачественная опухоль, произрастающая из плазматических клеток (дифференцированных В-лимфоцитов).
• Лейкозы — злокачественные новообразования кроветворной системы. Это наиболее обширная и часто выявляемая группа заболеваний данной локализации.
• Лимфомы — злокачественные опухоли лимфатической ткани. Обычно лимфомы дебютируют с поражения лимфоузлов, но есть редкие случаи, когда первичные очаги обнаруживаются сразу в костном мозге. В основном же он поражается при 4 стадии лимфомы, когда опухоль покидает пределы лимфатической системы и начинает распространяться на внелимфатические органы и ткани.

Причины возникновения рака костного мозга

Чаще всего причинами развития так называемого рака костного мозга являются мутации в гемопоэтических стволовых клетках. Следует отметить, что мутации в человеческом организме возникают каждую секунду, но в норме есть много механизмов, которые исправляют ошибки, либо уничтожают поврежденные клетки. При раке эти механизмы нарушаются и злокачественно трансформированные клетки начинают активно делиться, колонизируя собою костный мозг и вытесняя здоровые клетки.

Чтобы развился рак, нужны особые обстоятельства, например, повторные мутации в уже мутировавших клетках, или нарушения иммунной защиты, которая вовремя не распознает патологию и пропускает ее.

Кто входит в группу риска

• Лица, ближайшие кровные родственники которых страдали миеломой, лейкозом или лимфомой.
• Больные первичными и вторичными иммунодефицитами.
• Лица, подвергавшиеся воздействию ионизирующего излучения (проходившие лучевую терапию, ликвидаторы последствий катастрофы на ЧАЭС) или химических канцерогенов.
• Лица, принимавшие или принимающие лекарственную противоопухолевую терапию.
• Наличие предрасполагающих заболеваний — мононуклеоз, моноклональная гаммапатия.

Симптомы рака костного мозга

Симптомы рака костного мозга определяются видом опухоли и ее патогенезом. Например, для миеломы характерны боли в костях. Сначала они носят мигрирующий характер и усиливаются при движении. Со временем симптоматика нарастает, боль становится нестерпимой и даже может полностью обездвижить больного.

Помимо этого, развиваются следующие проявления:

1. Из-за расплавления костной ткани в крови повышается уровень кальция, что приводит к развитию симптомов интоксикации, тошноты и рвоты, нарушения сознания вплоть до комы.
2. Поражение почек.
3. Синдром гипервязкости крови: кровотечения, нарушение зрения и сознания.
4. Неврологические проявления: парезы, параличи, онемение, боль. Развиваются при поражении позвонков и сдавлении корешков спинномозговых нервов.

Симптомы лейкозов в основном связаны с вытеснением опухолевыми клетками нормальных ростков кроветворения, что приводит к развитию анемии, глубоким иммунодефицитам и кровотечениям. При развитии нейролейкемии наблюдаются менингиальные симптомы: головная боль, тошнота и рвота, ригидность затылочных мышц. На поздних стадиях наблюдается увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени.

Диагностика

Для диагностики рака костного мозга требуется комплексный подход. Первым моментом является сбор анамнеза с оценкой имеющихся жалоб и проведением физикального осмотра. Далее пациент направляется на обследование. Заподозрить миелому можно на основании рентгенограммы костей, лейкозов — по общему анализу крови.

Для подтверждения диагноза требуется морфологическое исследование опухолевого субстрата. С этой целью проводят биопсию или пункцию костного мозга. Помимо этого, проводят дополнительные тесты, направленные на уточнение молекулярно-генетического профиля рака. Это необходимо для определения тактики лечения и выбора оптимального метода химиотерапии.

Лечение

В подавляющем большинстве случаев так называемый рак костного мозга является системным заболеванием с большим объемом опухолевой массы, распространенной по всему организму. Поэтому для радикального лечения требуется системное воздействие на организм, что достигается с помощью химиотерапии, иммунотерапии и таргетной терапии.

Схема лечения будет определяться видом рака. Например, при лейкозах терапию проводят в несколько стадий:

1. Индукция ремиссии. На этом этапе преследуется цель уничтожить как можно больше раковых клеток, поэтому используются мощные многокомпонентные схемы химиотерапии. При этом на организм оказывается токсическое действие с двух сторон — непосредственное воздействие химиотерапевтических препаратов плюс воздействие продуктов распада опухоли.
2. Консолидация ремиссии. Индукционные препараты, какими мощными они бы не были, не могут за один курс уничтожить все раковые клетки, потому что часть из них находится в неактивном состоянии и «просыпается» по истечении какого-то времени, давая второе начало опухоли. Чтобы их уничтожить, проводится консолидационная терапия.
3. Реиндукция ремиссии. Это повторение курса индукционной терапии с целью максимально полного уничтожения оставшихся раковых клеток.
4. Поддерживающая терапия. Это последний этап. Его цель — уничтожение оставшихся злокачественных клеток. Для этого назначаются длительные курсы цитостатических препаратов в низких дозах.

При высокозлокачественных формах рака костного мозга (миеломы, агрессивные формы лейкозов, рецидивы заболевания) проводят мощную высокодозную химиотерапию, которая позволяет преодолеть резистентность опухоли. Однако она оказывает мощный уничтожительный эффект на костный мозг, оставляя больного фактически без кроветворения. Чтобы преодолеть это осложнение, проводят трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, которые в последующем послужат основой для восстановления кроветворения.

Стволовые клетки могут забираться у самого пациента на этапе консолидации ремиссии, или от донора. В последнем случае новый клон лейкоцитов будет оказывать противоопухолевое действие на возможные оставшиеся раковые клетки. Таким образом, лечебный эффект будет усиливаться. Однако аллогенные трансплантации могут приводить к развитию такого грозного осложнения, как реакция трансплантат против хозяина, которая в тяжелых случаях может привести к гибели реципиента.

Аллогенные трансплантации показаны далеко не всем пациентам. Их рекомендуют делать, например, при лечении миеломы. Некоторым таким пациентам показана двойная или тандемная трансплантация, при которой проводится две пересадки стволовых клеток.

Особенности болезни у беременных и пожилых

Рак костного мозга более неблагоприятно протекает у пожилых людей. Это связано с наличием сопутствующей патологии и наличием ограничений при применении высокодозной химиотерапии, которая потенциально могла бы привести к стойкой ремиссии. Например, при миеломе пациентам старше 65 лет двойная трансплантация стволовых клеток не проводится ввиду высоких рисков летальности.

Что касается беременности, то рекомендуется использовать надежную контрацепцию минимум в течение 2-х лет после достижения ремиссии. Если заболевание было впервые диагностировано на фоне беременности, то тактика выбирается индивидуально с учетом срока гестации и вида опухоли. Пациенткам в первом триместре беременности рекомендуется прерывание и незамедлительное начало химиотерапии. При вялотекущих формах лейкоза возможна выжидательная тактика. Начиная со второго триместра беременности, есть возможность проведения химиотерапевтического лечения препаратами, не оказывающими негативного влияния на плод. За несколько недель до родов терапию приостанавливают, чтобы костный мозг успел восстановиться. Метод родоразрешения избирается исходя из акушерской ситуации.

Если рак костного мозга диагностирован в конце третьего триместра, возможен вариант досрочного родоразрешения с последующим назначением полноценного курса химиотерапии.

Осложнения

При прогрессировании заболевания и неэффективности терапии происходит тотальное замещение костного мозга раковыми клетками. Это радикально угнетает кроветворение и приводит к тяжелым анемиям, иммунодефицитам, тромбоцитопениям с развитием кровотечений. Также для многих видов лейкозов и миеломы характерно нарастание болевого синдрома, который требует применения наркотических анальгетиков.

Рецидив

Вероятность развития рецидива зависит от вида рака. Например, большинство форм острого лейкоза хорошо поддаются терапии и дают высокую вероятность полного излечения. Хронические лейкозы склонны к медленному течению, но очень сложно поддаются излечению. Миелома также относится к неизлечимым формам рака костного мозга. Время до рецидива при применении стандартной терапии составляет около 29 месяцев, а при тандемной трансплантации — около 42 месяцев.

При развитии рецидива тактика лечения определяется в зависимости от периода безрецидивной выживаемости. Как правило, если прошло более 6-12 месяцев, можно использовать схемы химиотерапии первой линии. При меньших сроках тактику меняют и назначают препараты второй и последующих линий терапии, к которым рак еще не выработал устойчивость.

Прогноз и профилактика рака костного мозга

Прогноз при раке костного мозга определяется видом опухоли. Например, при острых лейкозах пятилетняя безрецидивная выживаемость колеблется в пределах 80%. При этом, чем больше времени прошло от начала ремиссии, тем вероятнее, что болезнь отступила полностью. Но в любой момент может развиться рецидив — возврат заболевания, который потребует повторного лечения. У некоторых больных таких рецидивов может быть несколько, при этом с каждым разом добиться ремиссии сложнее, но это не значит, что невозможно. У ряда пациентов даже после нескольких рецидивов можно добиться выздоровления.

Что касается хронических лейкозов, то они очень сложно поддаются излечению, но протекают длительное время с периодами обострения и затухания. Учитывая то, что в большинстве случаев они развиваются у людей старшего возраста, радикальное лечение может быть противопоказано ввиду наличия сопутствующей патологии. В этих случаях назначают поддерживающую терапию.

Миелома также относится к неизлечимым патологиям. Даже при успешном ответе на двойную пересадку стволовых клеток вероятность развития рецидива в ближайшие 3-4 года остается очень высокой.

Методов профилактики рака костного мозга на сегодняшний день нет. Единственное что можно рекомендовать, это защиту от воздействия канцерогенных факторов и по возможности предотвращение развития приобретенных иммунодефицитов. Пациентам, находящимся в группе риска, необходимо не пренебрегать ежегодной диспансеризацией.