Фантомные боли — одна из самых больших загадок медицины. Как может болеть то, чего нет? И тем более непонятно, как это «несуществующее» лечить.
Тем не менее фантомные боли реальны, мучительны и сильны. И обычные обезболивающие здесь оказываются бессильны. Почему возникают фантомные боли и что может предложить таким пациентам современная медицина? Об этом рассказала руководитель Клиники боли Первой градской больницы, врач-невролог Екатерина Абрамова.
— Ощущение присутствия несуществующей части тела нередко развивается после ампутации (например, вследствие заболевания, травмы, ДТП и т. д.). Мозг помнит точную «карту тела» и его недостающих частей. Причём даже спустя десятилетия после ампутации могут сохраняться ощущения в отсутствующей конечности. Пациента это смущает, но жить практически не мешает. Ситуация сильно осложняется, если человек продолжает испытывать боли в утраченной конечности. Синдром фантома с болью относится к одним из самых сложных хронических болевых синдромов, потому что с трудом поддается терапии. Впервые фантомные боли были описаны в середине XVI века. Но до сих пор их механизмы не до конца изучены.
Привычка боли
По данным исследований, фантомные боли возникают у 50-80% пациентов после ампутации конечностей. Вероятность развития болевого фантома выше в случае травмы, экстренного хирургического вмешательства, недостаточного обезболивания перед ампутацией. То есть человек испытывал боль в конечности до операции (например, вследствие сосудистых нарушений), и после ампутации ощущение боли осталось.
Американские исследователи считают, что чаще фантомными болями страдают женщины. Увеличивает риск также наличие психических отклонений, которые сопутствуют обычно хроническим заболеваниям.
Есть два основных предположения, откуда берется боль в отсутствующей конечности. Первое связано с развитием невромы. Часто после ампутации концы обрезанных нервов образуют утолщения («наросты»), которые генерируют нервные импульсы, дающие ощущение боли в отсутствующей части тела.
Более сложная ситуация — запоминание болевого синдрома на уровне спинного и головного мозга, где обрабатывается болевая информация. Плюс в головном мозге есть структуры, которые отвечают за ощущения нашего тела в пространстве (так мы понимаем, например, что правая рука — это правая рука, где расположены пальцы) и обработку боли. И у человека с фантомными болями на каком-то из этих этапов происходит «замыкание» — в спинном или головном мозге фиксируется ощущение боли. Часто это происходит при внезапной ампутации, хирургической или травматической… Формируется «привычка» ощущения боли. Особенно информативна в таком случае может быть функциональная МРТ, которая показывает взаимоотношения между структурами, отвечающими за обработку боли и реакцию на нее. По функциональной МРТ можно примерно предположить, какая из этих связей нарушена и на какой уровень нужно воздействовать.
Как лечить фантомные боли?
Прежде всего нужно понять, где источник проблемы — в невроме или уровнем выше, в мозге. Для диагностики невромы используется ультразвук, в более сложных случаях — МРТ. Если неврома обнаружена, то тактика простая — ее удаляют хирургически. После этого во многих случаях боли уходят.
Стирать память о боли врачи пока не научились. Обезболивающие в данном случае не работают, потому что они действуют на медиаторы воспаления, то есть на химические вещества, которые вырабатываются в месте травмы. В случае фантомных болей нет ни воспаления, ни места травмы, соответственно, нет и химических веществ, на которые действуют обычные обезболивающие. Препараты могут лишь незначительно подавлять чувство боли. Человеку приходится пить анальгетики в больших количествах на протяжении длительного периода, а это может грозить осложнениями. Как воздействовать одновременно на структуры, обрабатывающие болевой синдром в мозге, и те, что отвечают за психологическую реакцию на боль? Нужен комплексный подход.
В качестве медикаментозной терапии применяются не обезболивающие, а препараты, которые действуют на болевой синдром на уровне центральной нервной системы — противосудорожные либо антидепрессанты. И обязательно назначается психотерапия, физиотерапия. Есть исследования, доказавшие эффективность иглорефлексотерапии у части пациентов. Некоторым помогает так называемая «зеркальная» терапия, которая была придумана индийским врачом-реабилитологом для восстановления больных после инсульта. Суть ее в следующем. Перед пациентом ставится ящик с зеркалом, в него прячут культю ампутированной конечности. При этом отражение здоровой конечности в нём как бы заменяет в воображении отсутствующую. Пациент выполняет упражнения, к примеру, здоровой ногой и представляет, что это делает его фантомная конечность. Создается ощущение, что вторая нога тоже здорова. У многих пациентов такие упражнения помогают снизить частоту болевых приступов. Сейчас предлагаются более современные варианты такой терапии с использованием дополненной реальности. Вместо зеркала — монитор компьютера, где пациент видит свою отсутствующую здоровую конечность, мысленно управляет ею. И таким образом тоже обманывает мозг, считающий отсутствующую руку или ногу больной. Пока идут клинические испытания новой методики.
К сожалению, довольно часто у пациентов после лечения случаются повторные обострения. Но при правильном подходе к проблеме можно добиться стойкой ремиссии.
Смотрите также:
- Мигрень из-за мороза, или Как снять головную боль домашними методами →
- Выдумки неврологов. Зачем врачи ставят несуществующие диагнозы? →
- Когда болит лицо. Что такое идиопатическая лицевая боль →
Моя мигрень: что нужно знать, если раскалывается голова?
«О боги, боги, за что вы наказываете меня?.. Да, нет сомнений, это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь… гемикрания, при которой болит полголовы… от нее нет средств, нет никакого спасения…» — М. Булгаков, «Мастер и Маргарита».
Мигрень. Страдают от нее цари и нищие, герои классической литературы и современного детектива. Как давно известна она человечеству, а точных причин мигрени до сих пор не сформулировано. Всемирная Организация Здравоохранения внесла мигрень в группу наиболее дезадаптирующих хронических заболеваний. Её относят к классу болезней нервной системы, подклассу «Эпизодические и пароксизмальные расстройства». В МКБ одиннадцатого пересмотра это заболевание также относят к классу болезней нервной системы, подклассу «головная боль», что отделяет ее от таких пароксизмальных состояний как эпилепсия и эписиндром.
Может, и прав Григорий Горин, сценарист фильма «Формула любви»: «Голова — предмет темный, исследованию не подлежит»? Мигрень является полиэтиологическим заболеванием — к ее развитию способно привести великое множество причин. К ним в разные времена относили и овладение злыми духами, и спазм сосудов, и аллергию, и травмы головного мозга.
Мигрень — беда семейная
Люди всегда замечали, что мигренями могут страдать несколько поколений одной семьи. Только в прошлом веке был доказан аутосомно-доминантный тип наследования гена, отвечающего за предрасположенность к мигреням. Это значит, что унаследовать такой сомнительный подарок могут и сыновья, и дочери, но, если этот ген есть, он передается в трех случаях из четырех. Если мигренями страдали отец и мать, ребенок в 60%-90% случаев будет переносить то же самое заболевание. Особенно четко прослеживается наследственный фактор для мигрени с так называемой аурой, то есть психофизиологическом комплексе предвестников приступа. не смотря на то, что ген этот носит аутосомный тип, матери передают предрасположенность к заболеванию в 72 случаях из ста, а отцы — только в 30.
Обычно приступы безумных болей одной половины головы, в сочетании со светобоязнью, непереносимостью звуков и запахов, рвотой, не приносящей облегчения, тянущиеся от нескольких часов до нескольких суток, мучают именно женщин, но встречаются среди больных и мужчины, Понтий Пилат не был исключением. В четыре раза чаще мужчинам этот ген передавала мать. В репродуктивном периоде частота приступов среди женщин значительно выше, но интенсивность болевого синдрома у мужчин выше.
Остальные предрасполагающие факторы являются триггерами мигренозной атаки. К ним относят:
- Изменения гормонального фона: менструация, овуляция, беременность, ранний послеродовый период, менопауза;
- Прием гормонально-заместительной терапии;
- Кофеин-содержащие продукты, никотин, ликеры и красное вино, сыр, кондитерские изделия, молочные продукты;
- Интенсивный пульсирующий свет видимого спектра, громкие звуки, монотонные шумы, резкие запахи;
- Изменение погодных условий;
- Нарушение паттернов сна и бодрствования
Мигрень как тип личности
Мы рассмотрим теорию психосоматического происхождения мигрени. Гиппократ, Гален (IV в. до н.э.) отмечали сходство темпераментов с определенными заболеваниями. Считалось, что сангвиникам свойственны расстройства кровообращения, холерикам и меланхоликам — заболевания печени, флегматикам — желудочно-кишечная патология. Мигрени же оказались «покорны» все четыре типа темпераментов. Впервые полная клиническая картина мигрени описана Аретеем Кападокийским во II веке нашей эры как «гетерокрания», а позднее Гален дал ей имя, известное Понтию Пилату.
Психическая природа соматических болезней описана множеством авторов, среди которых И.П. Павлов, З. Фрейд, Г. Александер, Г. Селье и еще множество известных и не очень широкому кругу специалистов.
Согласно теории И.П. Павлова, ведущим в патогенезе является кортико-висцеральный механизм. Именно выброс адреналина и кортизола при стрессе, связанный с интенсивными эмоциями, приводит к развитию цефалгии, то есть сильнейшей головной боли.
Иногда мигрень дебютирует в период тяжёлых жизненных испытаний. Ф. Александер отмечал, что подавленная агрессивность, сдержанный гнев, враждебность ведут к развитию гипертензии, сопровождающей мигренозную атаку. Э.Г. Керчмер в 1924 году связывал наличие мигрени с атлетическим типом личности.
Для атлетического типа характерны следующие особенности:
- Красивая спортивная внешность: высокий рост, широкие плечи, тонкая талия, статная осанка;
- Прямой характер, постоянство;
- Физическая выносливость;
- Спокойствие, сдержанность, чередующееся с редкими яркими приступами агрессии;
- Стабильность, уверенность;
- Решительность;
- Очень выраженная самостоятельность, гиперответственность, патерналистский (опекающий) тип взаимоотношений с близкими;
- Способность занимать руководящие посты, выраженные лидерские качества.
Мигрень как форма невроза
Также мигрень рассматривают как патологию вегетативной нервной системы. Это группа расстройств, проявляющихся симптомами поражения внутренних органов или систем органов, однако не имеющих объективно регистрируемой физиологической основы. Обследования сосудов головы и шеи не демонстрируют выраженной патологии, сопоставимой с тяжестью приступов мигрени. При этом у пациентов отмечаются:
- Эмоциональная лабильность (перемены настроения, неожиданно яркие эмоциональные реакции);
- Специфические жалобы (боли в одной половине головы, с аурой или без нее, отдающие в глаз, сопровождающиеся рвотой, повышенной чувствительностью к свету, запахам и звукам);
- Общие симптомы (слабость, утомляемость, вегетативные реакции).
Соматовегетативные нарушения отмечаются в любом неврозе, иногда выходя на первый план и маскируя душевные переживания, приобретая характер устойчивого функционального нарушения. По отношению к таким состояниям применялись понятия «системные» или «органные неврозы».
Невротический синдром психогенной цефалгии, включая мигрень, основаны на связи между нарушенными эмоциями и искаженной мотивацией с одной стороны и патологическим вегетативным сопровождением: гипергидроз, нарушение цвета кожи, рвота, тремор, и, конечно, головная боль. Степень проявления вегетативной симптоматики регулируется лимбико-ретикулярным комплексом, то есть древними структурами головного мозга, не поддающимися сознательному регулированию. Мигрень при этом соответствует общим характеристикам психогений:
Критерии психогении:
- Связь с особенностями личности пациента;
- Связь с психотравмирующей ситуацией, субъективно непреодолимым хроническим стрессом;
- Хроническое течение заболевания;
- Соответствие между динамикой клинических (психологических и соматических) проявлений со степенью воздействия психотравмирующей ситуации;
- Связь между доминирующими переживаниями и характером психотравмирующей ситуации;
- Эффективность психотерапии в лечении «соматических» проявлений.
К функциональным синдромам психосоматических расстройств относят болевой синдром и синдром вегетососудистой дистонии (дисфункции симпатического или парасимпатического отдела нервной системы, к которым относится и мигрень.
Мигрень как плата за талант
Считается, что мигрень преследует личностей типа А:
- Волевая личность с сильным характером;
- Активные, честолюбивые;
- С высокой социальной и общественной активностью;
- Талантливые, увлеченные и целеустремленные;
- Склонные к перфекционизму, то есть бесконечное стремление сделать все как можно лучше;
- Тревожные, амбициозные, инициативные.
В целом, это описание совпадает с атлетическим типом личности по Керчмеру. Классическое описание приступа мигрени дано М.А. Булгаковым в романе «Мастер и Маргарита»:
«Истина прежде всего в том, что у тебя болит голова, и болит так сильно, что ты малодушно помышляешь о смерти. Ты не только не в силах говорить со мной, но тебе трудно даже глядеть на меня. Ты не можешь даже и думать о чем-нибудь и мечтаешь только о том, чтобы пришла твоя собака, единственное, по-видимому, существо, к которому ты привязан».
Подавляющее большинство больных мигренью способно подписаться под каждым словом этого описания.
Зрительный образ мигрени представлен в картинах Пабло Пикассо «Плачущая женщина» и «Портрет женщины в шляпе»: вертикальные разломы, асимметрия и искажение пропорций. Мигрень наряду с подагрой или некоторыми психическими нарушениями, ряд исследователей относят к признакам гениальности. Мигренью страдали Юлий Цезарь и Петр 1, Александр македонский и Наполеон Бонапарт, Эдгар По и Шарлотта Бронде, А.П. Чехов и Ги де Мопассан, Елизавета 1 Тюдор и Карл Маркс, Фредерик Шопен и Петр Ильич Чайковский.
Мигрень как психологическая особенность
Существуют и альтернативные теории развития мигрени как психосоматического заболевания. Так Лиз Бурбо, признавая физический и эмоциональный этиологический фактор мигрени, отмечала ее «ментальный» характер. Мигрень принимает форму самонаказания в связи с длительным чувством вины, зависимости от окружающих и подавления собственных неприемлемых желаний.
Психолог Луиза Хей считает, что причиной мигрени являются страх, скука, ограничения свободы и сексуальная неудовлетворенность.
Однако психологические и моральные факторы развития мигрени рассматриваются исключительно как вспомогательные. Все-таки для развития психосоматического заболевания необходимы физиологические и психические причины, отклоняющиеся от нормы.
Помощь при мигрени
- Мигрень в первую очередь относится к группе неврологических расстройств, поэтому ее лечение осуществляет врач-невролог. Современная фармакология обладает достаточным ресурсом для лечения мигрени.
- Лекарственная терапия должна сопровождаться психотерапевтическим лечением.
- Врач-невролог дает направление на консультацию к врачу-психиатру (психотерапевту) на базе клиники или психо-неврологического диспансера.
В момент приступа необходимо обеспечить пациенту полный покой, исключающий звуковые, зрительные, офтальмологические и тактильные стимулы. Лекарственные средства имеют незначительный эффект. остается вернуться к методу, избранному для себя еще Понтием Пилатом:
«Изгнать и конвой, уйти из колоннады внутрь дворца, велеть затемнить комнату, повалиться на ложе, потребовать холодной воды, жалобным голосом позвать собаку Банга, пожаловаться ей на гемикранию»
:
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
- А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
- ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
- https://aif.ru/health/life/kogda_zamknulo_v_mozge_nevrolog_o_proishozhdenii_i_lechenii_fantomnyh_boley.
- https://b-apteka.ru/articles/migren.
- https://www.med157.ru/articles/migren-prichiny-vozniknoveniya-i-lechenie.
- Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
- Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
