Кошмары — симптомы и лечение

Дата публикации 2 августа 2020Обновлено 12 ноября 2020

Определение болезни. Причины заболевания

Кошмарами (от фр. cauchemar, caucher — «давить» и mare — «ночное привидение») называют пугающие сновидения, приводящие к пробуждению.

Сон человека состоит из сменяющихся фаз быстрого и медленного сна. Во время фазы быстрого сна наблюдается повышенная активность головного мозга. Учёными установлено, что кошмары возникают именно в этот период [19].

Кошмары относят к неорганическим расстройствам сна, то есть они не вызваны болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга. Как правило, кошмары длятся от нескольких минут до получаса и заканчиваются резким пробуждением. При этом человек просыпается в испуге и утром чувствует себя более подавленным и «разбитым», чем в конце напряжённого рабочего дня.

Кошмары редко возникают у детей младше 5 лет, чаще они встречаются у младших школьников — им страдает до 25 % детей этого возраста. В этом возрасте детское воображение очень активно, развиваются страхи — причина, почему детям могут сниться кошмары. У взрослых кошмары возникают реже. Частым сюжетом кошмаров у взрослых является падение с высоты [18].

Не следует путать кошмары и просто плохие или страшные сны. Кошмар не только пугает, способствуя появлению у человека страха и тревоги, но и вызывает пробуждение. В этом и заключается главное отличие кошмара от страшного сна. Резкое пробуждение, которое вызывает кошмар, связано с повышенным симпатическим тонусом нервной системы — об этом свидетельствует усиленное потоотделение, учащённое сердцебиение, а также ощущение тревоги сразу же после пробуждения.

Почему снятся кошмары

Факторы, предрасполагающие к появлению кошмаров:

• стресс;
• чрезмерные физические и психические нагрузки;
• травмирующие или неосознанные переживания;
• побочное действие лекарственных препаратов, изменяющих биохимические процессы в головном мозге, влияющие на активность нейромедиаторов (серотонина, дофамина, ацетилхолина); к таким препаратам относятся амитриптилин, нефазодон, транилципромин, флуоксетин, фенелзин;
• кошмары часто снятся алкоголикам при отмене приёма алкоголя из-за развития состояние повышенной возбудимости.

Cтрах и тревога, возникшие при пробуждении, влияют на работоспособность в течение всего дня. Страх, как реакция на кошмар, способствует выбросу в кровь адреналина. Выброс адреналина быстро мобилизует организм, что приводит к истощению его ресурсов. Кроме того, пациенты часто страдают от нарушения пищевого поведения и головных болей в течение дня.

Кошмары и навязчивые мысли о них могут приводить к трудностям с засыпанием. Страх вновь увидеть кошмар увеличивает длительность периода бодрствования, тем самым способствует перегрузке организма и быстрому истощению ресурсов. Как итог — хроническое недосыпание или формирование устойчивых фобических реакций.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы кошмаров

Зачастую у кошмаров есть сюжетная линия, в которой действия разворачиваются вокруг самого человека. Преследование, падение, несчастный случай — всё это в итоге приводит к пробуждению в состоянии тревоги, страха или паники.

Несмотря на то что у каждого человека свой сюжет кошмаров, основанный на его личных переживаниях, чаще всего встречаются следующие сценарии:

• невозможность быстро бежать при преследовании или опасности;
• падение с высоты;
• беспомощность;
• обездвиженность при острой необходимости двигательной активности;
• несчастный случай или собственная смерть;
• потеря, смерть близкого человека.

Симптомы кошмаров:

• во снах есть угроза жизни и безопасности;
• пугающие сновидения возникают во второй половине сна и хорошо запоминаются;
• человек быстро просыпается.

К внешним проявлениям кошмаров можно отнести резкие телодвижения перед пробуждением, вскакивания, потоотделение, дрожь, испуганный вид проснувшегося.

Патогенез кошмаров

Кошмары принято рассматривать как попытки бессознательного справиться со стресс-факторами. Механизм возникновения кошмаров до конца не исследован, однако известно, что их появление обусловлено индивидуальным типом реагирования личности на значимые стрессовые события.

Появление кошмаров тесно связано с психологическими границами человека. Принято считать, что такие границы могут быть «тонкими» и «толстыми». Концепция «тонких» и «толстых» границ разъясняется психоаналитиком и исследователем сна Эрнестом Хартманом в его книге «Границы в разуме». Чем «тоньше» граница, тем человек эмоциональнее и чувствительнее к любым изменениям, происходящим как вокруг него, так и в его внутреннем мире [16][17]. Следовательно, к кошмарам более предрасположены сенситивные (чувствительные) личности [10].

Также в формировании кошмаров важную роль играют страхи и фобические реакции. Чем эти реакции сильнее, тем больше вероятность, что возникнут нарушения сна.

Кошмары напрямую зависят от того, насколько слажено функционирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (ГГНС) — совокупность желёз внутренней секреции (гипоталамуса, передней и задней долей гипофиза, коры надпочечников). Данная система поддерживает саморегуляцию, контролирует большую часть процессов в организме, а также защищает его от перенапряжения. Таким образом, при сбоях в работе ГГНС возникает риск перегрузок организма, что способствует появлению кошмаров.

При нормальном сне ГГНС человека расслаблена, появление кошмаров приводит к активации работы внутренних органов. Под воздействием гипоталамуса доли гипофиза выделяют гормоны, которые управляют работой эндокринной системы. Эти процессы не дают организму отдохнуть и восстановиться. Процесс возникновения кошмаров можно изобразить в виде схемы:

Накопленное напряжение или травматическое событие становятся триггерами и запускают процесс формирования кошмаров. Не столь важно, идёт речь о психотравмирующем событии или об общем напряжении — всё это усиливает психологический стресс, который, в свою очередь, приводит к нарушениям сна. А эти нарушения уже служат благоприятной почвой не только для появления кошмаров, но и для их поддержания.

Возникновение кошмаров может быть связано с другими нарушениями сна, такими как частые ночные пробуждения, бессонница, трудности засыпания или апноэ.

Именно апноэ часто способствует появлению кошмаров. При апноэ человек ощущает дискомфорт в груди, как будто его душат. Это чувство удушья связано с падением уровня кислорода в крови и увеличением в ней концентрации углекислого газа.

Причиной кошмаров может стать синдром отмены (абстинентный синдром) — ответная реакция организма, возникающая при снижении или прекращении приёма веществ, вызывающих зависимость. Ухудшение состояния человека может быть связано с повышением артериального давления, усилением стенокардии, что, в свою очередь, отражается на качестве сна и приводит к появлению кошмаров.

Так, резкий отказ от приёма бензодиазепинов (психоактивных веществ со снотворным и седативным эффектом, уменьшающих тревожность) и препаратов АДР (агонистов дофаминовых рецепторов, принимаемых при болезни Паркинсона) значительно увеличивает риск появления кошмаров. Это связано с тем, что резкая отмена указанных препаратов способствует удлинению быстрой фазы сна, которая сопровождается полной мышечной атонией и повышением активности нервной системы. Если при нормальном сне быстрая фаза занимает около 25 % времени, то при отказе от приёма препаратов она может увеличиться до 50 %.

Классификация и стадии развития кошмаров

Классификация кошмаров зависит от трёх критериев: продолжительности, частоты и причины возникновения.

По продолжительности выделяют три степени:

• острая — кошмары длятся не более месяца;
• подострая — от одного месяца до полугода;
• постоянное течение — более шести месяцев.

По частоте возникновения:

• лёгкая степень — кошмары снятся не более одного раза в неделю;
• средняя — чаще одного раза в неделю;
• тяжёлая — каждую ночь.

По причинам возникновения:

• идиопатические — кошмары не связаны с определёнными стрессами и травматическими событиями, появляются по неизвестной для человека причине;
• посттравматические — кошмары являются реакцией на стресс, возникают после стресса или травматической ситуации.

Посттравматические кошмары, часто испытываемые людьми с ПТСР (посттравматическим стрессовым расстройством), являются тяжёлым психическим состоянием, которое возникает при переживании события, связанного с угрозой жизни или здоровья [15]. Посттравматические кошмары по своему сюжету связаны с психотравмирующим событием. Как правило, такие кошмары регулярно повторяются без существенных изменений [14].

Осложнения кошмаров

К основным осложнениям относятся:

• страх засыпания;
• навязчивые воспоминания и беспокоящие образы;
• напряжённое бодрствование;
• хроническая бессонница;
• ослабление иммунитета;
• снижение удовлетворённости жизнью;
• нарушения пищевого поведения;
• заболевания сердечно-сосудистой системы (аритмия, гипертрофия левого желудочка, ишемическая болезнь сердца);
• нервно-психические расстройства (панические атаки, депрессивные и тревожные расстройства).

Когда ночные кошмары становятся опасными для здоровья

Периодически повторяющиеся кошмары могут привести к развитию дистресса — состояния, оказывающего сильное отрицательное воздействие на организм. Дистресс возникает при неспособности организма самостоятельно адаптироваться к изменяющимся условиям [12]. К характерным проявлениям дистресса относятся:

• апатия;
• раздражительность;
• агрессивность;
• изменение пищевого поведения (вкусовых предпочтений и аппетита);
• соматические нарушения (дрожь, тошнота, головные боли);
• снижение либидо.

При кошмарах дистресс возникает на фоне постоянного переживания страха. Человек может начать тревожиться при появлении первых признаков сонливости. Чтобы избежать повторного появления кошмаров, он откладывает время засыпания, тем самым сокращая период отдыха и восстановления.

Диагностика кошмаров

Клиническая картина при кошмарах отличается от других форм нарушений сна тем, что после пробуждения человек помнит детали своего сновидения. Он ощущает, что события сна словно происходили на самом деле, и сохраняет при этом полную бдительность. Двигательная активность во время кошмаров отсутствует.

Как правило, пациенты обращаются с проблемой кошмаров к психотерапевту. Начальный этап диагностики включает в себя дифференциацию данного нарушения сна от других расстройств сна, таких как ночные страхи, ночные панические атаки и т. д. Психотерапевт собирает анамнез, выясняет наличие у пациента заболеваний, в особенности эндокринологических и неврологических. В ходе беседы пациента просят подробно описать сюжет кошмара [9][14].

Клинические признаки, которые указывают на наличие диагноза, согласно МКБ-10:

1. Сюжет. Сразу после пробуждения человек способен детализировано воспроизвести сновидение с пугающим содержанием.

2. Пробуждение. После пробуждения достаточно быстро достигается привычный уровень бодрствования и ориентировка.

3. Дистресс. Расстройство сна, возникающее в результате кошмаров, приводит к раздражительности, усталости и эмоциональному напряжению.

Для комплексного исследования используют следующие опросники:

• шкала сонливости Эпворта;
• шкала тревожности Спилбергера -Ханина;
• шкала депрессии Бека;
• клинический опросник невротических состояний Яхина, Менделевича;
• опросник содержания мыслей перед сном Глазго;
• шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна Морина;
• Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI).

При подозрении на психические расстройства, например депрессию и панические атаки, целесообразно подключить к лечению психиатра.

В сочетании с опросниками эффективен дневник сна — метод субъективной оценки пациентом своего сна. Сопоставление субъективных данных с объективными, полученными в результате исследований, даст лечащему врачу-психотерапевту или психологу-психодиагносту дополнительную информацию.

Метод заключается в ведении пациентом дневника сна в течение определённого периода времени. В дневнике обязательно должна отображаться следующая информация:

• оценка качества сна и его продолжительность;
• степень эмоциональной и физической нагрузки в течение дня;
• количество употреблённых в течение дня стимулирующих веществ (никотина, кофеина, таурина);
• время отхода ко сну и пробуждения.

Дневник сна поможет выявить дополнительные факторы, негативно влияющие на сон пациента.

При необходимости проводится лабораторная диагностика, например для определения патологических изменений в работе организма во время сна. Лабораторная диагностика включает полисомнографию — метод регистрации физиологических показателей во время сна. К таким показателям относятся электрическая активность мозга, мышечная активность, движения глаз.

Помимо полисомнографии для диагностики нарушений сна проводится кардиореспираторный мониторинг — метод изучения ритма и частоты сердечных сокращений, уровня насыщения крови кислородом, дыхательных движений груди и живота, шума дыхания.

Лечение кошмаров

Кошмары у детей редко лечат медикаментами, так как это нарушение часто проходит с возрастом. От родителей требуется оградить ребёнка от стрессовых факторов, поддерживать его в сложных ситуациях и сохранять спокойную атмосферу в семье.

Лечение кошмаров назначается в случае, если нарушение сна мешает человеку нормально функционировать. Перед началом лечения необходимо выяснить на фоне чего возникли кошмары. Это может быть острое горе, тревожное расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство[2]. Возможные причины ПТСР — боевые действия и взятие в заложники, смерть близкого человека, сексуальное насилие, дорожно-транспортное происшествие.

Способы избавления от регулярных кошмаров включают:

1. Терапию основного заболевания, которое способствует нарушению сна, например апноэ или депрессивного расстройства.
2. Соблюдение режима питания и сна — отказаться от чрезмерного употребления алкоголя, никотина, кофеина, таурина, а также от острой и жирной пищи, исключить обильный приём пищи перед сном; ложиться спать и вставать в одно и то же время.
3. Оптимизацию условий сна — удобные кровать, матрас, подушка, комфортный микроклимат в спальне.
4. Расслабление перед сном — расслабляющая ванна, за час до сна выключить яркий свет и уменьшить информационные нагрузки.
5. Приём медикаментозных средств со снотворным, седативным, анксиолитическим, миорелаксирующим эффектами [3]. При необходимости назначают бензодиазепины и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
6. Работу со стрессом, если причина нарушения сна заключается в нём. Лечение состоит в тренировке стрессоустойчивости и оптимизации психоэмоционального состояния. Допускается использование методов гештальт-терапии, психоанализа, нейролингвистики, телесно-ориентированной и когнитивно-поведенческой терапии. Основной смысл терапии заключается в работе с восприятием пациента, его ограничивающими убеждениями, корректировке жизненных целей и ценностей.
7. БОС-тренинги — комплекс процедур, в ходе которых человеку с помощью компьютерной техники предъявляется информация о его функциональном состоянии (активности головного мозга, тонусе сосудов, периферической температуре) и изменении исследуемых параметров. Метод позволяет развить навыки саморегуляции.

Прогноз. Профилактика

Комплексный подход в лечении кошмаров позволяет добиться положительной динамики за 1-3 месяца [6].

Для профилактики необходимо:

• Создать и постоянно поддерживать гигиену сна. Она включает подготовку ко сну, необходимую продолжительность и правильно организованное спальное место.
• Вести здоровый образ жизни и заниматься умеренной физической активностью в течение дня.
• Отказаться от чрезмерного употребления алкоголя и стимулирующих средств (никотина, кофеина, таурина).
• Соблюдать правильный режим питания. Для этого следует отказаться от острой и жирной пищи, исключить обильный приём пищи перед сном.
• Соблюдать график сна и пробуждения — ложиться спать и вставать в одно и то же время.
• Минимизировать информационные перегрузки.