Менструальная мигрень: все дело в гормонах

Боли при овуляции

Все женщины периодически сталкиваются с болями во время менструации, но не каждая знает, что процесс овуляции также может сопровождаться болевыми ощущениями. Они имеют слабо выраженный характер и являются непродолжительными. Болит при овуляции низ живота. Многие женщины используют проявления овуляции в качестве контроля деторождения.

Определение овуляции

Овуляция — это процесс выхода созревшей яйцеклетки из яичника в фаллопиеву трубу. Процесс сопровождается утолщением внутреннего слоя матки, что дает возможность яйцеклетке прикрепиться.

Когда в период овуляции процесс оплодотворения не происходит — яйцеклетка поглощается внутренним покрытием матки и выводится из организма женщины с менструальными выделениями. В яичнике начинает созревать новая яйцеклетка. Овуляция проходит не в каждом менструальном цикле. Прикрепление плодного яйца происходит через 6-12 дней после овуляции. Как правило, за одну овуляцию выходит из яичника лишь одна яйцеклетка.

Овуляцию определяют разными методами:

• календарным;
• при помощи составления графиков базальной температуры;
• аптечными тестами на овуляцию;
• УЗИ.

Что болит при овуляции

Как правило, болит при овуляции внизу живота. Дискомфорт ощущается с одной стороны — в области яичника, в котором созрела яйцеклетка. В одном цикле боль может носить левосторонний характер, в следующем — правосторонний. Длительность болевых ощущений также разная — от нескольких минут до 48 часов. Некоторые женщины испытывают тошноту и головные боли.

При стабильном менструальном цикле из 28 дней овуляция возникает на 10-12 день. Такие временные рамки довольно условны, ввиду того, что менструальный цикл носит переменчивый характер. На его течение могут влиять многие фактору.

В их числе:

• стрессы;
• гормональные сбои;
• чрезмерные физические нагрузки;
• интенсивный половой акт;
• неправильно подобранные диеты.

Начало фазы овуляции может сопровождаться слабо выраженными, реже сильными, ноющими, тянущими или тупыми болями.

Далеко не у всех женщин болит при овуляции низ живота. Но в некоторых случаях выход яйцеклетки из яичника протекает крайне болезненно и лишает женщин работоспособности, иногда даже приводит к потере сознания.

Симптомы овуляции

Помимо того, что болит при овуляции внизу живота (слева или справа, в зависимости от активности яичников), наблюдаются обильные выделения из вульвы. Их цвет может меняться. Иногда происходит усиление либидо. Эти проявления являются сигналом организма о его готовности к зачатию.

Выделения при овуляции (цервикальная слизь) тянущиеся и скользкие — имеют вид сырого яичного белка. Они без запаха, не вызывают зуд и раздражение.

В случаях, когда выделения приобретают желтый, зеленый, темно-красный оттенки, либо сопровождаются жжением и резким запахом, необходимо немедленно обратиться к врачу. Такие выделения не являются нормой и могут свидетельствовать о развитии заболевания или воспалительного процесса. Врач установит причину их возникновения и назначит адекватное лечение.

Овуляция сопровождается повышением базальной температуры на несколько десятых градуса. Также наблюдается набухание молочных желез, сопровождающееся болевыми ощущениями, изменением оттенка ореол. При овуляции характерны частые смены настроения, повышенная раздражительность, плаксивость. Определение даты овуляции помогает спланировать зачатие ребенка, либо предотвратить нежелательную беременность.

Опасны ли боли при овуляции

Боли при овуляции имеют физиологический характер, и каких-либо угроз организму женщины не несут. Когда болит при овуляции внизу живота, рекомендуется обратиться к врачу. Это позволит исключить развитие каких-либо серьезных гинекологических заболеваний. Если ранее боли не проявлялись — стоит проконсультироваться со специалистом.

Причины болей при овуляции

Болит при овуляции низ живота в тот момент, когда стенки созревшего фолликула достигают максимального натяжения. Низ живота болит при овуляции при разрыве сосудов, расположенных у основания фолликула. В этом случае жидкость из фолликула попадает на эпителий матки и брюшную стенку, провоцируя раздражение. Матка начинает сокращаться, что в свою очередь, вызывает боли при овуляции. В некоторых случая в выделениях могут присутствовать примеси крови. Это объясняется незначительной отслойкой эндометрия и снижением уровня эстрадиола. Низ живота болит при овуляции вследствие протекания в женском организме гинекологического заболевания или воспалительного процесса. В частности, болит при овуляции низ живота при цистите, внематочной беременности, мастопатии, варикозе в области малого таза. Иногда боли при овуляции проявляются при онкологических заболеваниях — раке шейки матки и яичников.

При появлении болей при овуляции необходимо проконсультироваться с врачом-гинекологом, чтобы исключить или выявить на ранних стадиях возможные заболевания органов половой системы. Режущие или ноющие боли в правом боку могут быть симптомами как протекающей овуляции, так и аппендицита. Во втором случае боли сопровождаются повышением температуры тела.

Ввиду того, что боли внизу живота могут быть симптомами развития различных заболеваний, необходимо обращаться за консультациями в медицинские учреждения. Низ живота болит при овуляции из-за образования спаек в области малого таза.

Как можно облегчить боли при овуляции

Когда болит при овуляции низ живота, врач может назначить медикаментозные препараты обезболивающего действия. Также возможно применение гормональных контрацептивов, которые подавляют овуляцию и снимают боль. Отдых, спокойная обстановка и обильное питье помогут уменьшить ощущение дискомфорта при овуляции.

В тех случаях, когда болит при овуляции низ живота, поможет уменьшить или снять болевой синдром прикладывание теплой грелки. Если нет 100% уверенности в причинах возникновения подобных симптомов, такой метод может усугубить течение невыявленного заболевания.

В каких случаях необходимо обращаться к врачу

К врачу следует обращаться немедленно в случаях, если низ живота болит при овуляции в течение более двух дней и боли сопровождаются:

• повышением температуры тела;
• сильными головными болями;
• потерей сознания;
• головокружением;
• приступами тошноты и рвоты;
• одышкой;
• болями при мочеиспускании
• диареей;

Низ живота болит при овуляции у 20% женщин. Как правило, устранение таких симптомов не требует медицинского вмешательства. Для того, чтобы определить, вызвана боль овуляцией или является проявлением других заболеваний, необходимо вести дневник, в котором отмечают болевые циклы и их характер.

Любое заболевание проявляется характерными симптомами. Если быть внимательным к своему здоровью, можно диагностировать заболевания на ранних стадиях развития. Своевременная диагностика болезней играет решающую роль на пути к выздоровлению.

Самолечение может усугубить течение заболевания. Поэтому, когда точная причина возникновения болевого синдрома не установлена, необходима обязательная консультация врача.

Менструальная мигрень: современный взгляд на проблему

В обзоре освещена проблема менструальной мигрени — одной из тяжелых форм цефалгий. Описана клиническая картина менструальной мигрени. Приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные и продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение. Приведены данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, которые позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе. Освещены результаты зарубежных исследований, посвященных вопросам лечения и профилактики менструальной мигрени. Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и недостаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии. Показано, что совместное ведение пациенток неврологами и гинекологами улучшает качество их лечения и считается «золотым стандартом». Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Триптаны также могут использоваться для краткосрочной профилактики. В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигрепам (золмитриптан).

Существует очевидная взаимосвязь между менструальным циклом и мигренью. Если до пубертата распространенность мигрени среди мальчиков и девочек одинакова, то после пубертата она выше среди девушек по сравнению с юношами. По данным эпидемиологических исследований, 50-70% женщин отмечают возникновение мигрени в определенные фазы менструального цикла. У 14% женщин мигрень развивается исключительно во время менструаций. Связь эта настолько важна, что в Международной классификации головной боли III (2013 г. ) были выделены рабочие критерии менструальной мигрени (табл. 1) [8]. Согласно критериям, менструацией считается эндометриальное кровотечение, возникающее в результате нормального менструального цикла или отмены экзогенных прогестагенов, использующихся с целью контрацепции или гормональной заместительной терапии. Первый день менструации — день 1, предшествующий — день -1, последующий — день 2 (дня 0 не предусмотрено). Согласно классификации, менструальная мигрень делится на «чистую» менструальную мигрень, при которой приступы возникают исключительно в перименструальный период, и менструально-ассоциированную мигрень, при которой приступы возникают в перименструальный период, но могут развиваться и в другую фазу цикла.

Патофизиология менструальной мигрени

Данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе (ЦНС), особенно в гипоталамусе.

Эстрадиол синтезируется в нейронах различных областей головного мозга, которые участвуют в патогенезе мигрени. Так, уровень эстрогенов повышен в области таламуса, имеющей повышенную чувствительность к проведению болевых стимулов при мигрени, прилежащем ядре, регулирующем обеспечение механизма эмоционального подкрепления, миндалине, участвующей в развитии тревоги и страха. Модулируя активность этих областей, эстрогены могут вызывать такие симптомы мигрени, как аллодиния, изменения настроения, нарушения пищевого поведения. Кроме этого, серотониновые нейроны среднего мозга, имеющие проекции в лобные доли, лимбическую, диэнцефальную области, спинной мозг и регулирующие как настроение, так и проведение боли, содержат рецепторы и к эстрогену и к прогестерону [14]. Полиморфизмы гена эстрогена ESR-1 594G>A и 325C> G увеличивают риск мигрени на 40-60%, а полиморфизмы CYP19A1 rs10046 и CYP19A1 rs4646 ароматазы, катализирующей синтез эстрогенов, увеличивают и уменьшают риск мигрени соответственно.

Прогестерон также широко представлен в ЦНС и, по-видимому, имеет противоположные эстрогену эффекты. Так, прогестерон обладает противосудорожным эффектом.

Предполагается, что тестостерон обладает противомигренозной активностью. Так, синтетические дериваты тестостерона улучшают течение мигрени как у мужчин, так и у женщин, видимо, через подавление распространяющейся корковой депрессии. Кроме этого, распространенность мигрени выше среди гомосексуальных мужчин, у которых снижен уровень тестостерона, по сравнению с гетеросексуальными мужчинами (15, 5% и 7, 2% соответственно) .

Исследования половых гормонов при мигрени вызывают несомненный интерес. Так, у пациенток с «чистой» менструальной мигренью по сравнению со здоровыми лицами отмечается повышение уровня эстрогена и прогестерона во все фазы менструального цикла, особенно в лютеиновую фазу. Исходя из этих данных, можно предположить, что при мигрени имеет место дисфункция гипоталамуса, не только продуцирующего половые гормоны и кортизол, но и регулирующего циркадные ритмы. Это подтверждает недавно проведенное нейровизуализирующее исследование А. May, которое показало, что «генератором» приступа мигрени является дисфункция гипоталамуса и его связей с субкортикальными и стволовыми структурами. Каким образом половые гормоны могут быть связаны с приступом мигрени?

Гипоталамус продуцирует гонадотропный рилизинг-гормон, который выделяется с определенной периодичностью (рис. 1). Частота выделения гонадотропного рилизинг-гормона выше в фолликулярную фазу и период овуляции, тогда как в лютеиновую фазу отмечаются наибольшие колебания уровня этого гормона. Эстроген регулирует выделение гонадотропного рилизинг-гормона по принципу отрицательной обратной связи. Гонадотропный рилизинг-гормон регулирует гормональные колебания во время цикла — пик эстрогена в позднюю фолликулярную фазу и пик прогестерона в середине лютеиновой фазы через повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в середине цикла (день 14). Уровни половых гормонов (эстроген и прогестерон), а также их рилизинг-факторов — лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов падают к 28-му дню цикла (перед началом менструации) (см. рис. 1). Далее, в последующие 7 дней, эстроген и прогестерон находятся на стабильном низком уровне, тогда как с 14-го по 28-й день цикла уровни гормонов изменяются волнообразно. Эти волнообразные колебания половых гормонов в середине лютеиновой фазы приводят к повышению нейрональной возбудимости. Нейрональная возбудимость возрастает во время пиков эстрогенов — овуляторного и в середине лютеиновой фазы.

Эстрогены способны влиять на проведение боли на всех уровнях: на уровне твердой мозговой оболочки, тройничного нерва, тригеминального ганглия, тригеминального ядра, таламуса, корковых систем, а также нисходящих модулирующих систем. Данные преклинических исследований показывают, что эстрогены играют важную роль в регуляции сенситизации тригеминальных нейронов через непосредственную активацию кальцитонин ген-родственного пептида. В исследовании В. Barbosa Mde et al. были исследованы пороги болевой чувствительности у женщин в различные фазы менструального цикла (менструальную, фолликулярную, овуляторную, лютеиновую, предменструальную) . Самые низкие пороги боли отмечались в предменструальную фазу. Еще одним фактором, обусловливающим развитие и клинические особенности менструальной мигрени, является дисфункция высших центров восприятия боли. N. Maleki et al. при помощи функциональной нейровизуализации было показано, что у женщин, страдающих мигренью, имеется повреждение париетальной коры (precuneus) и островка, по сравнению с мужчинами с такой же клинической картиной мигрени. С учетом того, что половые гормоны могут повреждать нейрональные круги, регулирующие эмоции, можно предположить, что различные ответы на болевые стимулы у мужчин и женщин связаны именно с повреждением этих нейрональных кругов.

Клиническая картина менструальной мигрени

Менструальная мигрень имеет клинические особенности. Согласно анализу дневников, наиболее часто у большинства пациенток приступ мигрени возникает во 2-3-й дни менструации. Как популяционные, так и клинические исследования показывают, что приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные, более продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение. Приступы, которые возникают за 2 дня до начала менструаций, — с самым высоким уровнем интенсивности. Вероятность их более высокой интенсивности в 2, 1 раза выше, чем у приступов, развивающихся в первые 3 дня менструации, и в 3, 4 раза выше, чем у мигренозных атак, отмечающихся в другие фазы цикла.

Лечение менструальной мигрени

Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Для купирования менструальной мигрени могут использоваться те же препараты, что и для неменструальной мигрени, однако имеются определенные особенности. Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Доказанным эффектом для снятия приступа менструальной мигрени обладают суматриптан, золмитриптан, олмотриптан, ризатриптан, наратриптан. Наиболее изучены эффекты золмитриптана. Так, в рандомизированное проспективное параллельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование вошли 579 пациенток. Купирование или значительный регресс головной боли через 2 ч после приема отмечался у 48% пациенток, принимавших золмитриптан, и 27% пациенток, принимавших плацебо (р<0, 0001) . В данном исследовании золмитриптан превосходил плацебо уже через 30 мин после приема препарата.

Профилактическая терапия менструальной мигрени может проводиться по тем же правилам, что и при неменструальной мигрени, а может быть краткосрочной, т. е. назначаться только в перименструальный период. Краткосрочная профилактика в большей степени подходит для истинной менструальной мигрени и рассматривается в случаях, когда триптаны неэффективны для купирования атак. Препарат для краткосрочной профилактики назначается за 2-3 дня до планируемого наступления менструации на 5-6 дней. Напроксен показал эффективность в небольшом открытом исследовании, однако в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании преимуществ по сравнению с плацебо получено не было. Был показан эффект некоторых триптанов: суматриптана, золмитриптана, наратриптана и фроватриптана. Наиболее доказательным было исследование с золмитриптаном (рис. 2). Так, при приеме 2, 5 мг золмитриптана 3 раза в день редукция приступов менструальной мигрени наполовину и более происходила у 58, 6% пациенток, а при приеме 2, 5 мг золмитриптана 2 раза в день — у 54, 7%. Также при приеме золмитриптана происходило снижение количества приступов менструальной мигрени в трех последовательных менструальных циклах (рис. 3) . В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигрепам.

Для краткосрочной профилактики также может быть использован эстрадиол (трансдермальный гель) в дозе 1, 5 мг, назначаемый за 2 дня до начала планируемой менструации на 7 дней. Существуют данные об эффективности приема пероральных препаратов магния, начиная с 15-го дня и до окончания менструации.

Если у пациенток менструально-ассоциированная мигрень или нерегулярный цикл, то лучше использовать постоянную профилактическую терапию бета-блокаторами, антиконвульсантами, антидепрессантами. При менструальной мигрени возможна также постоянная профилактика гормональными препаратами. Так, использование трансдермальных контрацептивов на протяжении 84 дней позволяло снизить количество дней с менструальной мигренью.

Проблема организации помощи пациенткам с менструальной мигренью

Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и недостаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии. Подбор гормональной терапии должен осуществляться гинекологом с учетом всех особенностей пациентки, а терапию мигрени должен назначать невролог. Кроме этого, 74% пациенток с менструальной мигренью имеют сопутствующую гинекологическую патологию и нуждаются в консультации специалиста. В 2012 г. в Дании была создана специализированная клиника менструальной мигрени. Было показано, что совместное ведение пациенток неврологами и гинекологами улучшает качество их лечения. Так, количество дней с мигренью снижается с 6 до 3, 83 дня, улучшается качество жизни. Такой подход к лечению менструальной мигрени может считаться «золотым стандартом».

Азимова Ю. Э. (Университетская клиника головной боли, Москва)

Статья добавлена 19 января 2018 г.