Оперативное лечение опухолей головного мозга

«Удалишь слишком мало — опухоль вырастет снова, слишком много — пациент может остаться инвалидом» | Медицинская Россия

О том, что происходит в профильных отраслях, рассказывают заведующие отделениями в рубрике «Патогенез».

Тайны мозга познаем с заведующим отделением нейрохирургии Саратовской областной больницы, к.м.н. Александром Новиковым.

— Александр Геннадьевич, как и почему вы стали нейрохирургом?

— Врачом на самом деле я стал случайно. Родители были инженеры-физики, я тоже окончил физико-математическую школу и планировал поступать в МГУ или МФТИ. Но экзамены в московские ВУЗы проводились в июле, а я в это время участвовал в финальных соревнованиях Всероссийской спартакиады по плаванию и документы подать не успел. Решил поступить в саратовский мединститут. Там, будучи студентом, познакомился с доцентом кафедры нейрохирургии Колесовым Владимиром Николаевичем, который как раз писал диссертацию на тему применения лазеров в нейрохирургии. И совпало: поскольку я интересовался физикой и прекрасно знал, что такое лазер, то начал помогать ему проводить эксперименты. Так и попал в нейрохирургию. С 4-го курса начал дежурить в больнице, выполнял самостоятельные операции. После института по распределению поехал в Тамбовскую область, где был единственным врачом-нейрохирургом на несколько районов…

— Сложное, наверное, было время? МРТ нет, ничего нет.

— Слава Богу, тогда я еще только слышал о существовании подобных аппаратов, но вживую не видел (смеется, — прим. авт.). И, как нас учили в институте, так и делал. Диагноз ставили согласно рентгенограммам, эхалоэнцефалоскопии; клинике, анамнезу и так далее. На основании этого и оперировали.

— За последние 20 лет нейрохирургия сильно изменилась?

— Перемены, главным образом, коснулись технического оснащения. Оперативные доступы, виды нейрохирургических операций на самом деле разработаны давно. Но если раньше, например, трепанация черепа делалась коловоротом вручную, то сейчас для этого есть различного рода трепаны: пневмо- и электротрепаны. Благодаря им трепанация делается в течение нескольких минут, причем полностью исключен риск повреждения головного мозга и его оболочек. С такими инструментами операции проходят быстрее и бескровнее, лучше заживляемость.

Мозг — сложная структура, и наша задача — не повредить функционально важные зоны, минимизировать риск инвалидизации. Во-первых, все нейрохирургические операции должны выполняться с использованием операционного микроскопа, желательно сопряженного с аппаратом нейронавигации. При удалении опухоли, расположенной вблизи от функционально значимых зон мозга, необходим аппарат интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, который позволит хирургу определить безопасный объем удаления патологической ткани и вовремя остановиться, не допустить развития грубых неврологических нарушений после операции, а то и летального исхода. Ведь на глаз невозможно отличить, где заканчивается безопасная зона и начинается функционально значимая.

— А как же кадры из кино: когда врачи-нейрохирурги разговаривают с человеком, чтобы контролировать ход операции. Просят его на гитаре сыграть. Или это художественный вымысел?

— Нет, такое бывает. Называется этот вид хирургии «awake surgery». Анестезиолог действительно пробуждает пациента во время наркоза с целью оценки его состояния. Пациент не чувствует боли. Он может воспринимать речь, выполнять различные команды: шевелить руками, ногами. Таким образом проверяется, не задета ли та или иная функционально важная зона.

— Случаются послеоперационные осложнения?

— Конечно, случаются, как и у любого хирурга. Особенно, если оперируешь больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, злокачественными опухолями. Здесь летальный исход, к сожалению, не редкость. Злокачественная опухоль, например, как щупальцами, прорастает в мозг, и порой невозможно определить, где заканчивается пораженная ткань и начинается здоровая. Удалишь слишком мало — опухоль вырастет снова, удалишь слишком много — человек может остаться инвалидом. При этом мы же говорим не только о головном мозге, но и спинном в том числе. А поврежденный спинной мозг не восстанавливается, человек на всю жизнь может остаться прикованным к постели.

— Говорят, головной мозг нейропластичен, и даже если человеку удалить его часть, то функции его могут полностью восстановиться.

— В человеческом мозге существуют «немые зоны», удаление которых может пройти бесследно для состояния пациента, хотя, честно говоря, сам иногда удивляюсь происходящему. Бывает, во время операции приходится удалять опухоль вместе со значительной частью вещества головного мозга. Зашиваешь и думаешь — ну все. Наверное, парализует. Говорить не сможет. Отправляешь в реанимацию, а на следующее утро он двигает руками и ногами, приходит в себя. Не знаешь, что и думать: видно, на его счет у Всевышнего свои планы. И да, конечно, есть теория, которая предполагает способность нейронов к восстановлению и адаптации. Но наверняка еще ничего неизвестно, мозг таит много секретов.

— Какие самые распространенные заболевания в нейрохирургии?

— Если судить по хирургической работе нашего отделения, то 50% операций выполняется по поводу грыж межпозвонковых дисков. Где-то по 3-4 в день, более 300 в год. Больница областная, основной контингент больных — сельские жители, условия жизни подразумевают тяжелые физические нагрузки. С развитием МРТ диагностика выросла в разы. Правда, это не означает, что все грыжи нужно оперировать. Все зависит от размера грыжи, направления ее роста, индивидуальных особенностей организма. Если грыжа защемила нерв, без оперативного лечения, как правило, не обойтись. Многие пациенты мучаются до последнего, принимают анальгетики, потому что после операции боятся потерять работу, связанную с физическими нагрузками. Хотя сейчас делаются такие операции, когда опорная функция позвоночника практически не страдает. Через микродоступы мы удаляем только выпавшую часть межпозвонкового диска, не затрагивая костные структуры. Если после операции сохранять определенный режим, то через несколько месяцев можно вернуться к активной жизни без каких-либо ограничений.

— На 2-м месте, вероятно, опухоли?

— Да, нейроонкология по количеству операций на втором месте. Но по сложности оперативных вмешательств, применению высокотехнологичных методов лечения — это основная наша работа, так же как и больные с сосудистыми заболеваниями головного мозга. В отделении проводится более 120 операций в год по поводу новообразований головного и спинного мозга, как доброкачественных, так и злокачественных. Большое количество больных с метастазами в головной мозг из первичного очага. Особую опасность представляет рак легкого, почек, а также опухоли молочной железы у женщин, меланомы кожи. Возраст пациентов варьируется, чаще это люди старше 40. Но у молодых стали чаще выявлять злокачественные новообразования.

— На что необходимо обратить внимание, чтобы вовремя заметить опасность?

— Опухоли головного мозга часто развиваются бессимптомно. Особенно это касается новообразований, которые медленно растут. Пока они не наберут критическую массу, их появление может протекать незаметно. Манифестацией заболевания становятся, как правило, головные боли, часто — по утрам, после сна. Бывает тошнота, рвота. В зависимости от локализации опухоли может нарушаться зрение, слух; в случае аденомы гипофиза порой возникает гормональный дисбаланс в организме, зрительные нарушения. Иногда заболевание дебютирует эпилептическими припадками, симптомами нарушения мозгового кровообращения. В этом случае задача неврологов, офтальмологов, оториноларингологов и других врачей — вовремя заподозрить нейрохирургическую патологию и направить пациента на МРТ головного мозга.

Большинство аневризм сосудов головного мозга так же протекает бессимптомно: нет никаких жалоб, просто однажды человек резко и внезапно чувствует головную боль, может ненадолго потерять сознание. Бывает, раньше такие случаи пролечивали в неврологическом отделении, как транзиторную ишемическую атаку, и пациентов выписывали домой без необходимого дообследования. А опасность аневризмы — в ее повторном кровоизлиянии, которое, как правило, тяжелее первого и может закончиться летальным исходом.

Единственный способ лечения аневризмы сосудов головного мозга — своевременное оперативное вмешательство.

— После операций на головном мозге, трепанации черепа, остаются шрамы?

-Разумеется, остаются, но особенность в том, что хирург планирует линию разреза кожи таким образом, чтобы в дальнейшем шрам был не виден под волосами. Еще одно из достижений современной нейрохирургии — это эндоскопические операции, которые мы применяем, например, при геморрагических инсультах. Преимущество данного метода — малая травматичность: внутримозговая гематома, расположенная в глубинных отделах мозга, удаляется эндоскопом через одно фрезевое отверстие. Такая операция улучшает результаты лечения и уменьшает сроки послеоперационного периода. В настоящее время эндоскопически оперируются некоторые вида гидроцефалии, удаляются опухоли, расположенные в желудочках мозга. А главное, мы перестали отправлять больных с аденомами гипофиза в федеральные нейрохирургические центры. Все эти больные оперируются на нашей базе эндоскопически трансназально (через нос, — Прим. авт.). Применение все новых и новых технологий, инструментов, гемостатических материалов позволяет нейрохирургам помогать пациентам возвращаться к полноценной жизни по максимуму.

Как сообщалось ранее, руководитель Федерального центра нейрохирургии в Тюмени, депутат Тюменской областной думы, почетный гражданин Тюмени и Заслуженный врач РФ Альберт Суфианов рассказал об особенностях своей работы. Подробнее читайте: Нейрохирург: Нельзя бросить работу на середине — после нас либо сталь, либо шлак.

Нейронавигация по извилинам. Хирург-онколог о методах лечения рака головного мозга

Раньше для удаления опухоли головного мозга пациентам делали обширную трепанацию черепа. Какие операции проводятся сегодня? Возможно ли удалить опухоль без повреждения головного мозга? Какие симптомы достоверно говорят о проблеме? На вопросы отвечает заведующий нейрохирургическим отделением РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова Юрий Грачев.

Неожиданно потеряли сознание, случился припадок — на МРТ!

Как правило, рост опухоли в замкнутом внутричерепном пространстве приводит к сдавлению и повреждению мозга, из-за чего у человека нарушаются речь и координация движений, ухудшаются зрение и слух. Почему же только после возникновения таких явных симптомов люди начинают обращаться к неврологам или нейрохирургам?

— Опухоли головного мозга отличаются по степени злокачественности. Низкозлокачественные растут медленно, поэтому на некоторые признаки заболевания пациент может долгое время не обращать внимания. При этом его организм, в том числе головной мозг, может адаптироваться к медленному росту опухоли. В этом случае она выявляется уже когда достигнет больших размеров, — поясняет врач. — А вот высокозлокачественные опухоли имеют очень быстрый темп развития и роста, что сопровождается сильной и стойкой головной болью, тошнотой, рвотой. Например, глиобластома при небольшом размере может вызывать очень серьезные нарушения в головном мозге.

Сложность в том, что головная боль, нарушение речи, двигательной активности бывают при инсульте, а зрение и слух ухудшаются по разным причинам. В нашей стране проблема своевременной диагностики опухолей головного мозга решается благодаря магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая уже выполняется повсеместно.

— Что рассказывают сами пациенты? Как они поняли, что с их мозгом что-то не так?

— У большинства наших пациентов были приступы потери сознания на фоне полного здоровья. Это было первым признаком опухоли головного мозга. Если у человека без видимых на то причин возникают эпилептический припадок, судорожный пароксизм, это указывает на высокую вероятность данного заболевания и является показанием для обращения к неврологу и проведения МРТ. На мой взгляд, это самый информативный метод. На компьютерной томографии (КТ) не всегда можно увидеть опухоль небольших размеров.

Операции возможны и без общего наркоза

— Как сегодня проводятся операции? Не приводит ли удаление опухоли к нарушению интеллекта, зрения, слуха и других важных функций?

— Основной принцип нейрохирургии не изменился: анатомическая доступность и физиологическая дозволенность. То есть опухоль должна быть доступна для хирургических манипуляций, а операция — безопасной, без необратимых последствий. Иными словами, если мы видим, что при хирургическом вмешательстве будут повреждены зоны, отвечающие за слух, зрение, речь, произвольные движения, то в этом случае не станем удалять опухоль. Операции, после которых человек останется глубоким инвалидом, нецелесообразны. Приоритетом является сохранение качества жизни. Что касается умственных способностей, после удаления опухолей головного мозга они, как правило, не изменяются.

Сегодня стали доступны миниинвазивные операции через небольшие доступы, которые минимизируют травму здоровых тканей. Мы используем операционный микроскоп, сложную систему нейронавигации для точного определения локализации опухоли. При этом хирурги выбирают не кратчайший путь до ее месторасположения, а наименее травматичный. Благодаря этим технологиям мы можем удалить любое новообразование полностью.

Однако мозг каждого человека уникален. Например, локализация центра речи у каждого пациента имеет незначительные индивидуальные отличия. В этом случае мы удаляем опухоль, когда пациент в сознании: беседуя с ним, можно исключить случайное повреждение центра речи. Метод очень эффективный, однако не каждый пациент способен на это решиться, и тогда требуется помощь психолога и психотерапевта.

Ежегодно в РНПЦ проводится около 700 операций по удалению опухолей головного мозга.

— Будет ли болеть голова после операции на мозге?

— В месте разреза возможна боль некоторое время. Но для ее устранения достаточно обычного обезболивающего, наши пациенты не получают сильные наркотические анальгетики. В последующем головная боль не беспокоит. Ткань головного мозга не содержит болевых рецепторов.

Эмоциональный настрой влияет на лечение

— Эффективны ли лучевая и химиотерапия при опухолях головного мозга?

— Не столь эффективны, как хирургическое радикальное удаление. Дело в том, что большинство химиопрепаратов не проникает в головной мозг из-за гематоэнцефалического барьера, который защищает его от циркулирующих в крови микроорганизмов и токсинов. Существуют химиопрепараты с минимальным размером молекул, которые способны преодолеть и эту преграду, однако их концентрация не позволяет полностью уничтожить опухоль. Во время операции мы имплантируем химиопрепараты непосредственно в ложе удаленной опухоли.

Высокозлокачественные опухоли недостаточно чувствительны к лучевой терапии. После облучения рост опухоли удается заблокировать только на несколько месяцев, очень редко — на один-два года. Однако для пациентов с глиобластомой и такое увеличение продолжительности жизни — подарок.

— Какова выживаемость после лечения?

— При низкозлокачественных опухолях 5-15 лет, при самой злокачественной опухоли (глиобластоме) — около года.

— Могут ли стресс, негативные эмоции спровоцировать рак мозга?

— Есть мнение, что в первую очередь страдает орган, который несет наибольшую нагрузку. Например, люди умственного труда попали в группу высокого риска, потому что в левом доминантном полушарии головного мозга опухоли регистрируются чаще, чем в правом. Однако подобное утверждение не доказано. Связь стресса с возникновением опухоли головного мозга не установлена, однако влияние эмоций на эффективность лечения общеизвестна. Поэтому мы всегда подбадриваем пациентов, поддерживаем надежду на успех. При оптимистичном настрое люди всегда живут дольше.

— В РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова работает Республиканская молекулярно-генетическая лаборатория канцерогенеза. Получены ли на сегодня результаты, помогающие в лечении?

— Да. Сегодня пациенты с опухолями головного мозга обследуются в этой лаборатории. Результаты молекулярно-генетических исследований необходимы для прогнозирования эффективности лучевого и химиотерапевтического лечения, а также для оптимизации тактики хирургического лечения.

Подписывайтесь на наш канал в Telegram, группы в Facebook, VK, OK и будьте в курсе свежих новостей! Только интересные видео на нашем канале YouTube, присоединяйтесь!

Материалы на сайте 24health.by носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Информация не должна использоваться в качестве медицинских рекомендаций. Ставит диагноз и назначает лечение только ваш лечащий врач. Редакция сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте 24health.by.

Читайте нас на Яндекс-дзен