Послеоперационный период — Вопросы и ответы

Реабилитация после черепно-мозговых травм

Прежде чем перейти к вопросу о реабилитации после нейрохирургических операций и черепно-мозговых травм, нужно иметь четкое представление и о том, и о другом.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — совокупность контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования. ЧМТ является третьей в стране по распространенности причиной смертности (после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний).

Нейрохирургическая операция подразумевает оперативное лечение заболеваний центральной и периферической нервной системы, возникших как на фоне ЧМТ, так и самостоятельно. Следствием тяжелой ЧМТ и любого нейрохирургического вмешательства является разное по длительности и тяжести нарушение работы мозга, требующее дальнейшей реабилитации под наблюдением невролога. Программа реабилитации после ЧМТ сугубо индивидуальна, зависит от степени тяжести повреждений, периода протекания и характера осложнений.

Дифференциация черепно-мозговых травм

По сообщению с внешней средой черепно-мозговые травмы подобно переломам могут быть открытыми (проникающими, не проникающими) и закрытыми.

По морфологии ЧМТ делятся на подвиды:

• Сотрясение. Самое щадящее на первый взгляд, но и самое коварное повреждение. Период ярко-выраженной симптоматики — до нескольких дней.
• Сдавливание. Давление на мозг оказывает гематома или наличие воздуха в черепе, реже — инородное тело.
• Ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.
• Диффузное аксональное повреждение — диффузные разрывы или надрывы аксонов (кома с симптомами стволового поражения).
• Субарахноидальное кровоизлияние — мозговое кровотечение с резкой головной болью и потерей сознания в сочетании с гипертермией и менингеальным симптомокомплексом.

Сочетание этих повреждений может быть разным, например ушиб и сдавливание или кровоизлияние с ушибом. Нередко может быть кровоизлияние с наличием ушиба и сдавливанием мозга гематомой. Травма мозга чаще всего возникает в месте удара, однако зачастую повреждения возникают и на противоположной стороне черепа — в зоне противоудара.

Симптоматика при различных степенях тяжести ЧМТ

Степень тяжести ЧМТ определяется по шкале комы Глазго (оценка открывания глаз, движения и речи пациента): легкая — 13-15 баллов, средняя — 9-12 баллов, тяжелая — 3-9 баллов. Иными словами, учитываются три фактора: состояние сознания, жизненно важные функции, неврологическая симптоматика. При этом состояние пациента оценивается как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное (между жизнью и смертью). Чем серьезнее травма и глубже ее проникновение, тем тяжелее наступает выздоровление пациента.

Симптоматика ЧМТ при:

• Легкой степени тяжести: головная боль (цефалгия), головокружение, тошнота и рвота, расстройство сна, раздражительность, скорая утомляемость.
• Средней степени: нарушения речи, частичная потеря зрения, пароксизмы конечностей, нарушение психики, потеря памяти, нарушения ритма сердцебиения, цефалгия высокой степени интенсивности, повышение частоты дыхательных движений с сохранением ритма, потеря сознания до нескольких часов.
• Тяжелой степени: судороги, параличи, гипо- или гипертонус мускулатуры, отсутствие сознания до нескольких недель, кома, критическое нарушение жизненно важных функций, глубокие стволовые, общемозговые нарушения.

Периоды, последствия и осложнения ЧМТ

Так называемая травматическая болезнь включает в себя три периода:

• Острый (длительность 2 недели — 2,5 месяца) — выработка реакций защиты на повреждающий фактор.
• Промежуточный (длительность 6 месяцев — 1 год) — процесс лизиса и репарации в поврежденных зонах.
• Отдаленный или заключительный (длительность 2-3 года, при осложнениях — вплоть до конца жизни) — завершение дегенерации тканей и восстановления функций.

Осложнения при ЧМТ в острой фазе:

• Нарушение функции респираторной системы (угнетение дыхания и расстройство газообмена).
• Проблемы с центральным и регионарным (церебральным) кровообращением.
• Геморрагические осложнения (инфаркт мозга, внутричерепные кровоизлияния).
• Дислокация (смещение) отделов мозга.
• Осложнения гнойно-воспалительного характера: внутричерепные (абсцессы, остеомиелит, менингиты, энцефалиты), внечерепные (воспаление легких, к примеру).

Возможные последствия ЧМТ:

• Параличи конечностей (частичные, полные) с одной или двух сторон.
• Утрата зрения, слуха, способности к речи, глотанию, дыханию.
• Утрата (ослабление) контроля над функцией тазовых органов (пациент не способен контролировать процессы мочеиспускания и дефекации).
• Тремор (дрожание) в конечностях.
• Частичная утрата памяти, ухудшение внимания, изменение характера и другие последствия, связанные с высшей нервной деятельностью (как правило, после комы).

В отдаленный посттравматический период возможно развитие эпилепсии (приобретенная эпилепсия), окклюзионной гидроцефалии, неврозов, паркинсонизма. Также не редки случаи арахноидита, арахноэнцефалита (заболевание ЦНС -серозное (негнойное) воспаление паутинной оболочки головного или спинного мозга).

Реабилитация при ЧМТ

Реабилитация после перенесенных ЧМТ, ее успешность и длительность зависят от:

• Характера и тяжести повреждений (какие отделы мозга и в какой степени повреждены (затылочный, височный, лобные доли и т. д.).
• Насколько своевременно и качественно оказана первая неотложная помощь (извлечение осколков инородных тел, госпитализация).
• Кто работает с пациентом во время реабилитации (невролог, нейропсихолог, реабилитолог, логопед, эрготерапевт (помогает вернуть утраченные двигательные навыки, функции самообслуживания), диетолог, инструктор ЛФК, массажист).

Каждый период травматической болезни имеет свои особенности реабилитации.

Ранний период (2-5 суток) — реабилитация сводится к профилактике осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Практикуется профилактика пролежней (резиновые или ватно-марлевые круги под костные выступы, противолежневые матрасы, ультрафиолетовое облучение), дыхательная гимнастика и лечение положением (валики и специальные укладки, продолжительность процедуры — 3-4 часа). Физические нагрузки ограничены, используются пассивные, пассивно-активные упражнения. При сердечно-сосудистых расстройствах, значительной неустойчивости артериального давления, выраженной сердечной недостаточности дыхательные упражнения запрещены. Показан легкий массаж в мышцах для предотвращения отека и снятия спазмов. Возможны физиопроцедуры с анальгетиками для предотвращения болевого синдрома, а также для улучшения кровообращения и снятия отеков.

Промежуточный период (5-30 суток) характерен выявлением нарушений, свойственных для данного вида травмы. Это могут быть геми- и тетрапарезы (дисфункция конечностей), геми- или моноплегии (параличи разной степени тяжести). По мере возможности практикуют дыхательную и лечебную гимнастику (ЛФК как для мышечного тонуса, так и для предотвращения возникновения гетеротопической оссификации (процесс формирования костной ткани в нетипичных местах (внескелетно)). Для уменьшения спастичности применяют лечение положением, локальный и точечный массаж, физиотерапию, термотерапию (парафино-, озокерито- или криотерапию), гидротерапию (вихревые ванны), назначают миорелаксанты (расслабляющие мышцы препараты).

Поздний восстановительный период (с 4-5 недель до 4 месяцев) требует максимальных усилий со стороны пациента. В этот период больного постепенно адаптируют к вертикальному положению, подготавливают к вставанию и ходьбе. Наряду с лечением положением и дыхательной гимнастикой (при стабилизации кровообращения и ликвоциркуляции) увеличивают нагрузку при занятиях ЛФК. У больных разрабатывают функцию равновесия. ЛФК этой направленности включает упражнения с увеличением/уменьшением площади опоры, упражнения на мячах и мягких толстых ковриках, упражнения с уменьшением афферентной информации (в наушниках, с закрытыми глазами, в обуви на толстой подошве), а также глазодвигательную гимнастику.

Резидуальному периоду (2 года и более) свойственна выработка компенсации утраченных двигательных функций. Занятия в большей степени направлены на восстановление навыков самообслуживания и трудовых навыков. В этот период эффективно применение различных реабилитационных тренажеров, регистрирующих скорость и амплитуду движений. Занятия на тренажерах DAVID, составленные по индивидуальной программе, устраняют мышечные дисбалансы, увеличивают силу мышц и «врабатываемость», предотвращают хронические боли, способствуют уменьшению длительности приема медикаментов и сокращению количества врачебных и физиотерапевтических процедур. Они позволяют проработать мышцы туловища, затылка и шеи, что очень важно в период реабилитации после ЧМТ, а также увеличить подвижность позвоночника по специально разработанной для этого системе. «Давид» имеет продуманную эргономику, маленький шаг при увеличении нагрузки, адаптирован для инвалидов.

Видео занятий на тренажерах марки «Давид» позволяет наглядно оценить преимущество использования данного оборудования при реабилитации после ЧМТ

Помимо занятий на тренажерах пациентам в резидуальном периоде реабилитации показан массаж (локальный и точечный по тормозной методике), термо- и гидротерапия для снятия спазмов. Огромную роль играют занятия с эрготерапевтом. Пациенты учатся быстрым движениям с внезапными (по команде) остановками и сменой направления, прицеливанию (перед точным уколом, разрезом ножом или ножницами, ударом по мячу), попаданию указательным пальцем в неподвижную или движущуюся цель, метанию, толчкам, броскам разных предметов (баллистические упражнения), причем делают это не только в привычной комфортной обстановке, но и в отягощающих условиях (в темноте, с увеличением массы, в разных исходных положениях).

Через 4-6 месяцев (в зависимости от типа ЧМТ: закрытая/открытая) больным рекомендовано санаторно-курортное лечение в неврологических санаториях и на бальнеологических курортах с прохождением курсов массажа, грязелечения (иловые, сапропелевые, торфяные грязи), гидротерапии (йодобромные, хлоридные, натриевые, радоновые и сероводородные ванны), электро- и магнитотерапии.

В заключение важно отметить, что реабилитация пациента должна начинаться в первые сутки после получения травмы, даже если он находится без сознания в реанимации. Только согласованные действия пациента и специалистов по реабилитации со строгим дозированием физических нагрузок, диетой и выполнением всех медицинских предписаний создают предпосылки скорейшей и эффективной реабилитации после перенесенной ЧМТ и нейрохирургического вмешательства.

Опухоль мозга операция

Опухоль мозга операция

Вот, случилось так, что диагноз подтвержден и предстоит перенести операцию на головном мозге по поводу внутричерепной опухоли. Не надо отчаиваться и бояться! Ниже приводим некоторые советы, которые могут быть очень полезными нашим пациентам.

ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

Вы в праве обсуждать любые вопросы, касающиеся предстоящей операции с Вашим нейрохирургом. Врач обязан сообщить Вам обо всех возможных последствиях, которые могут произойти до, во время или после операции. Это может вызвать у Вас тревогу, но через это надо пройти.

В общих чертах, статистика — достаточно благоприятна и зависит от типа хирургического вмешательства, которому Вы подвергаетесь. Одни операции имеют высокий риск, поскольку они являются очень сложными и трудоемкими в техническом исполнении, другие — в большинстве своем имеют небольшой хирургический риск. Тем не менее, Вы должны представлять себе, любая нейрохирургическая операция, даже самая на первый взгляд простая, сопровождается определенным риском.

Если не требуется специализированной предоперационной подготовки, госпитализация больных с необходимыми анализами обычно производится за 1-2 дня до операции. В условиях стационара перед операцией иногда производят некоторые сложные методы диагностики при необходимости ангиографическое обследование (рентгеноконтрастное исследование сосудов головного и спинного мозга, позволяющее определить их взаимоотношения с патологическими образованиями, имеющимися у пациента), миелография (рентгеноконтрастное исследование проходимости канала спинного мозга), СКТ- или МРТ-исследование с контрастированием, электроэнцефалографию и пр.

Накануне перед операцией Вас обязательно осматривает врач-анестезиолог, который будет давать Вам наркоз. Последний прием пищи (легкий ужин) рекомендуется не позднее 19 часов вечера накануне, утром в день операции нельзя не пить, не есть. Ночью перед операцией обычно пациенты испытываю чувство тревоги, нередко Вас будут успокаивать близкие и родные. Если Вы боитесь, то это абсолютно нормально. В случае бессонницы можно принять снотворные средства. Обычно на ночь перед операцией выполняется очистительная клизма.

Главное, что необходимо запомнить: положительный настрой пациента перед операцией и вера в ее хороший исход — наилучшие союзники хирурга и важнейшие факторы гладкого течения периода после операции!

В ДЕНЬ ОПЕРАЦИИ

В операционной комнате Вы попадает под внимание присутствующего персонала и, конечно, Вашего анестезиолога, от которого зависит очень многое. Благодаря нему Вы почувствуете лишь одно болевое ощущение — прокол вены на руке, все остальное — совершенно без боли. Большинство пациентов обращают внимание на окружающую обстановку операционной, которая иногда «проникает в душу», но это всего лишь необходимые детали для качественного проведения операции, не более. Совет один — просто расслабьтесь и доверьтесь профессионалам, не успеете оглянуться, как все уже позади!

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

После операции по поводу удаления внутричерепной опухоли при неосложненном раннем послеоперационном периоде больной обычно находится в реанимации в течение суток. В первые часы после операции с пациентом сложно обсуждать вопросы послеоперационного самочувствия — наркоз продолжает давать о себе знать. В это время Вы постепенно начинаете приходить в себя. Возвращается самостоятельное дыхание. Сначала Вы дышите через интубационную трубку, которая не позволяет говорить. Главное — не пугайтесь и не паникуйте, персонал всегда рядом, трубку вскоре извлекут и, Вы будете дышать спокойно самостоятельно. Надо отметить, что после операций по поводу удаления внутричерепной опухоли пациента пытаются разбудить не сразу, так как мозгу нужен покой в течение определенного времени. Поэтому в состоянии медикаментозного сна с интубационной трубкой и на искусственной вентиляции легких Вы можете находиться несколько часов после операции. Это вполне нормально, так как быстрое пробуждение — это дополнительный стресс для мозга.

В отделении реанимации Вам будут вводить разные медикаменты: обезболивающие, стероиды, антибиотики и противосудорожные препараты и т.п. по необходимости. Вам не разрешат пить несколько часов. Если все будет хорошо (а так оно и бывает в большинстве случаев) и жизненно важные функции организма восстановились, через сутки после операции Вас вернут в общую палату.

Активизироваться разрешается обычно на 2-3 день после операции. Обычно, нейрохирург старается по-возможности как можно раньше ставить больного на ноги, так как ранняя активизация — залог профилактики различных легочных и сосудистых послеоперационных осложнений. При некоторых серьезных и длительных операциях на головном мозге постельный режим может продлиться до нескольких дней. В первые дни после операции у Вас не будет аппетита — не расстраивайтесь, в этом нет ничего страшного, в следующие после операции дни возвращайтесь к своей обычной диете.

Нередко после операции сохраняются явления общей слабости, головной боли, болей в области операции, повышения температуры тела, слабости в руках или ногах, скопление жидкости под кожно-апоневротическим лоскутом в зоне трепанации черепа. Ничего страшного в этом нет — это все временные явления, которые обычно проходят в процессе лечения в течение 10-14 дней.

В первые дни после операции Вы становитесь объектом повышенного внимания со стороны медицинского персонала — не сопротивляйтесь этому. Они все будут советоваться с Вашим нейрохирургом относительно назначения любого лечения до момента выписки из стационара. Если у вас есть какие-то серьезные вопросы или страхи — посоветуйтесь с Вашим нейрохирургом. Не бойтесь и не стесняйтесь его позвать в любой необходимый для Вас момент. Всю информацию о своем здоровье получайте только из уст оперировавшего Вас нейрохирурга — «испорченный телефон» может стать причиной испорченного здоровья.

Запомните: вместе можно решить любую проблему, если только пациент и врач доверяют друг другу. Строго соблюдайте рекомендации Вашего лечащего врача — это играет очень важную роль в Вашем скорейшем выздоровлении!

ПОСЛЕ ВЫПИСКИ

Как только Вы окажитесь дома, не пугайтесь, что рядом нет Вашего лечащего врача или оперирующего нейрохирурга. Их присутствие рядом сейчас не обязательно. Первую неделю после выписки из стационара сконцентрируйтесь на личных делах и отвлеченных занятиях: посмотрите телевизор, почитайте любимую книгу, перелистайте последние номера газет и журналов. Постоянно поддерживайте в себе положительные эмоции!

После первой недели адаптации дома приступайте постепенно к привычным для Вас делам. Но не забывайте, что увеличивать свою активность нужно постепенно, прислушиваясь к собственным ощущениям. Если Вы устаете — больше отдыхайте, не перегружайте свой организм. Помните: восстановление организма до состояния «самого себя» проходит примерно в течение 6 недель.

Ниже перечислены те важные и необходимые правила-рекомендации, которые Вам необходимо соблюдать в дальнейшем после операции на головном мозге:

1. Проблемы кожного разреза и костного лоскута. Большинство пациентов жалуются на зуд в месте кожного разреза, чувство скованности и онемения. Указанные явления проходят, как правило, самостоятельно. Обмывать область послеоперационной раны можно только после полного снятия швов и исчезновения корочек. Вам следует держать место бывшей операции, как и всю голову, в чистоте. Мойте голову с такой частотой, при которой она всегда остается чистой. Сразу же свяжитесь со своим врачом, если в области послеоперационного рубца появилась краснота, локальное повышение температуры кожи, какие-нибудь выделения или сыпь. Некоторые пациенты жалуются на возникновение опухоли под кожей там, где была операция. Не беспокойтесь об этом -все пройдет само собой. Другие слышат неприятные звуки в месте операции — это результат заживления костного лоскута, что обычно исчезнет бесследно через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства.

2. Головная боль, особенно в первые недели после операции почти всегда сопровождает пациента. Для ее прекращения достаточно выпить какую-либо таблетку от головной боли, например, темпалгин, или какой-либо другой анальгетик. Если головные боли не проходят после неоднократного приема препарата или приобретают более интенсивный характер, то позвоните своему нейрохирургу.

3. Физические нагрузки. Не поднимайте первые 6 недель больше 5-7 килограмм. Исключите из своего распорядка дня занятия спортом (кроссы по пересеченной местности, занятия в тренажерном зале, единоборства и т.п.), но не общеукрепляющую физкультуру.

4. Если до операции у Вас наблюдались приступообразные состояния (припадки, судороги и т.п.) после операции на протяжении 6-12 месяцев Вы должны принимать противосудорожные препараты. Их отмену может произвести только Ваш лечащий врач после проведения электроэнцефалографии.

5. Реабилитация. Некоторые пациенты после операции имеют определенные неврологические выпадения, например, слабость в руках или ногах, нарушения речи, глотания и так далее. В этих случаях при выписке даются специальные рекомендации по приему лекарств, определенным упражнениям и другим процедурам. Полезно также обратиться к врачу соответствующего профиля, чтобы он помог Вам их преодолеть как можно быстрее.

6. Контрольное обследование после удаления опухоли головного мозга принято выполнять в 1 год через каждые 3 месяца, во 2-й год — через каждые 6 месяцев, в 3-й год — 1 раз в 12 месяцев. Но если Вы почувствовали что-то неладное, то имеет смысл контрольное обследование провести раньше, не стесняйтесь — сразу обращайтесь к своему врачу.

7. Запомните: после операций на головном мозге категорически противопоказаны: прием алкоголя, сауны, пребывание на открытом солнце, тяжелая физическая нагрузка, чрезмерные стрессорные переживания.

8. После операций по поводу опухоли головного мозга запрещается прием различных биодобавок, биостимуляторов, выполнение физиопроцедур (за исключением магнита и лазера).

КОЛЛЕКТИВ НАШЕГО НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ЖЕЛАЕТ ВАМ СКОРЕЙШЕГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ!

МЫ ВСЕГДА ГОТОВЫ ПОМОЧЬ ВАМ!