Посттрансфузионные осложнения

Переливание крови: зачем оно нужно и чем опасно

Французский врач Жан-Батист Дени известен тем, что был личным врачом короля Людовика XIV, и своим открытием — именно он 15 июня 1667 года впервые совершил задокументированное переливание крови человеку. Дени перелил чуть более 300 мл овечьей крови 15-летнему мальчику, который впоследствии выжил. Позже учёный совершил ещё одно переливание, и пациент также выжил. Позже Дени перелил кровь шведскому барону Густаву Бонде, но он скончался. По одной из версий, первые пациенты выжили благодаря небольшому количеству переливаемой крови. После ещё одного погибшего пациента Дени обвинили в убийстве, но, даже получив оправдательный приговор, врач оставил медицинскую практику.

Однако, хотя опыты по переливанию крови продолжались, проводить процедуру без смертельных осложнений стало возможным только после открытия групп крови в 1901 году и резус-фактора в 1940 году.

Сегодня практически не переливают цельную кровь, а только её компоненты, например только эритроцитную массу (взвеси эритроцитов), свежезамороженную плазму, концентрат тромбоцитов и лейкоцитную массу.

Сама процедура называется гемотрансфузия.

Показания

Самое распространённое показание к переливанию — это потеря крови. Острой потерей считается потеря пациентом в течение пары часов более 30 % объёма крови. Кроме этого, среди абсолютных показаний к гемотрансфузии — шоковое состояние, непрекращающиеся кровотечения, тяжёлое малокровие, хирургические вмешательства.

Частыми показаниями к переливанию компонентов крови являются анемия, гематологические заболевания, гнойно-септические болезни, тяжёлые токсикозы, острые интоксикации.

Противопоказания

Гемотрансфузия была и остаётся крайне рискованной процедурой. Переливание крови может вызвать серьёзные нарушения жизненно важных процессов, поэтому даже при наличии показаний к этой процедуре медики всегда рассматривают наличие или отсутствие противопоказаний, среди которых — сердечная недостаточность при пороках, миокардите, кардиосклерозе, гнойное воспаление внутренней оболочки сердца, гипертония третьей стадии, нарушение кровотока головного мозга, общее нарушение белкового обмена, аллергическое состояние и другие заболевания.

Существует такое понятие как «кровяной допинг», иначе — аутогемотрансфузия. При этой процедуре производится переливание реципиенту его же собственной крови. Это достаточно распространенная методика в спорте, однако официальные структуры приравнивают её к применению допинга. «Кровяной допинг» ускоряет доставку кислорода к мышцам, увеличивая их производительность.

Большую роль играет информация о предыдущих переливаниях, если таковые были. Также в группу риска входят женщины, пережившие тяжёлые роды, выкидыши или рождение детей с желтухой, и пациенты с раковыми опухолями, патологиями крови, продолжительными септическими процессами.

Часто при абсолютных показаниях к переливанию крови процедуру производят несмотря на противопоказания, но при этом организуют профилактические мероприятия, например, для предупреждения аллергической реакции. Иногда при хирургических операциях применяется предварительно заготовленная собственная кровь пациента.

Технология

Перед переливанием крови пациента обязательно проверяют на противопоказания, ещё раз проверяют группу крови и резус-фактор и тестируют кровь донора на индивидуальную совместимость. После этого проводится биологическая проба — пациенту вводят 25-30 мл крови донора и наблюдают за состоянием больного. Если пациент чувствует себя хорошо, то кровь считается совместимой и проводится гемотрансфузия со скоростью 40-60 капель в минуту.

После переливания несовместимой крови могут возникнуть осложнения, сбой дают почти все системы организма. Например, возможно нарушение функций почек и печени, обменных процессов, деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, кроветворения.

Интересные факты

В 1926 году в Москве был организован первый в мире институт переливания крови (сегодня это Гематологический научный центр РАМН), была создана специальная служба крови.

Прямое переливание крови, непосредственно от донора больному, в настоящее время практически запрещено из-за опасности заражения СПИДом и гепатитом и проводится лишь в особо экстремальных ситуациях.

Кроме этого, полностью запрещено переливание донорской крови и её компонентов, не исследованных на СПИД, поверхностный антиген гепатита В и сифилис.

И вопреки распространённому заблуждению, скорая помощь никогда не переливает кровь.

Смотрите также:

• Хроническая ишемия головного мозга: причины и симптомы заболевания →
• Обязательный осмотр: какие анализы помогут вовремя обнаружить рак →
• Француженка требует у суда права на эвтаназию →

. ? 1

Профессор Назаров И.П.

В настоящее время многие вопросы переливания крови являются дискуссионными. Учеными и исследователями часто высказываются неоднозначные, а иногда и противоположные точки зрения на гемотрансфузионную терапию. В тоже время, практические врачи у постели больного или за операционным столом вынуждены предпринимать конкретные меры в этом направлении. В связи с этим возникают не только морально-этические, но чисто юридические проблемы, как для пациентов, так и врачей. Часто от того, насколько правильно решаются эти вопросы, зависит и сама жизнь больных. Ответы на некоторые вопросы, публикуемые ниже, мы не считаем «истиной в последней инстанции», а надеемся, что они найдут определенный отклик у читателей и послужат стимулом для дальнейшей дискуссии по актуальным вопросам инфузионно-трансфузионной терапии.

Вопрос 1. Можно ли утверждать, что только переливание крови (цельной, эритроцитарной массы, плазмы и ее фракций) является единственной возможностью и абсолютно необходимой процедурой (видом лечения) для пациентов, которым требуется соответствующий вид медицинского лечения по жизненным показаниям?

Отвечая на данный вопрос необходимо определить с современных позиций показания к гемотрансфузии и принципы восполнения острой и хронической кровопотери.

Кровопотеря — патологическое состояние организма, развивающееся в результате экстравазального кровотечения и внутрисосудистой секвестрации, сопровождающееся возникновением ряда компенсаторных и патологических реакций. Потеря крови в количестве 5-10% исходного объема переносится почти незаметно. Острая же кровопотеря 50% ОЦК приводит к острой циркуляторной недостаточности и почти немедленно к глубокому шоку. Однако в возникновении шока имеет значение не только снижение ОЦК, но и скорость кровопотери, расстройство компенсации.

Определение степени (тяжести) кровопотери имеет важное практическое значение и во многом определяет тактику лечения острой кровопотери. Существует значительное количество классификаций степени кровопотери, основанных на различных клинических и лабораторных данных. Чаще используются классификации с разделением кровопотери на четыре стадии: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Так, Американская коллегия хирургов в 1982 году приняла 4 степени (класса) острой кровопотери, основываясь на объеме кровопотери и клинической симптоматике. При первой степени потеря ОЦК не превышает 15%, а клиническая симптоматика либо отсутствует, или имеется только тахикардия, проявляющаяся, прежде всего в положении стоя. При второй степени потеря ОЦК составляет 20-25%. При этом, в положении лежа АД может быть не изменено или несколько снижено, однако при проведении ортостатической пробы, сидя в кровати с опущенными ногами возникает ортостатическая гипотензия (АД снижается не менее чем на 15 мм рт.ст.). Мочеотделение в этой стадии сохранено. При третей степени ОЦК снижается на 30-40%, что обуславливает артериальную гипотензию в положении лежа на спине и олигурию менее 400 мл/сут. Потеря более 40% ОЦК вызывает крайне тяжелую (четвертую) степень кровопотери, опасную для жизни. Клинически это проявляется коллапсом с крайне низким АД и нарушением сознания, вплоть до его потери.

Целью всех усилий в лечении острой кровопотери является сохранение адекватного уровня потребления кислорода тканями для поддержания метаболизма в них.

К основным принципам лечения острой кровопотери следует отнести следующие мероприятия:

1. Выполнение окончательного гемостаза.
2. Восстановление ОЦК и ликвидация гиповолемии.
3. Поддержание сердечного выброса.
4. Ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей.
5. Улучшение реологических свойств крови.
6. Повышение кислородной емкости крови.
7. Коррекция нарушений дыхания и ликвидация гипоксии.
8. Восстановление нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов.
9. Нормализация коагулирующих свойств крови.
10. Поддержание энергетического баланса организма.
11. Симптоматическая терапия.

Лечение кровопотери должно быть ранним и комплексным. В вену должен быть введен пластиковый катетер, при необходимости катетеризируют 2-3 вены. Инфузионную терапию острой массивной кровопотери начинают сразу после установления факта кровопотери и катетеризации вен.

Инфузионная терапия имеет следующие цели:

1. Восстановление ОЦК, устранение гиповолемии и обеспечение адекватного сердечного выброса.
2. Сохранение и восстановление кислородтранспортной функции крови.
3. Обеспечение адекватной микроциркуляции.
4. Сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы.
5. Предупреждение агрегации форменных элементов крови и устранение синдрома сладжирования.

Проблема адекватных сред для замещения кровопотери многие годы остается в центре внимания исследователей и практических врачей. Это обусловлено тем, что ни консервированная, ни свежая кровь не является не только идеальной, но даже оптимальной средой для замещения кровопотери.

При лечении кровопотери и геморрагического шока гемотрансфузия не может обеспечить полный эффект по следующим причинам:

1. Риск связанный с гемотрансфузией может перевесить её лечебный эффект. Частота осложнений от переливания донорской крови достигает 10%, а летальный исход наблюдается в 0,1-1% случаев.

2. Консервированная кровь, хранящаяся более 3-х суток, обеспечивает транспорт кислорода в организме лишь на 50%.

3. До 25-30% перелитых донорских эритроцитов и плазмы секвестрируются из циркуляции и депонируются в различных органах и тканях.

4. Независимо от сроков хранения до 30% консервированных эритроцитов находится в крови в виде агрегатов, имеющих размер 40-60 мкм и при переливании оседающих в капиллярном фильтре сосудистой системы легких (диаметр капилляра от 8 до 12 мкм). Этот процесс является главнейшим пусковым моментом в развитии «шокового легкого» и дыхательной недостаточности.

5. Переливание крови с целью коррекции анемии не гарантирует улучшения и поддержания адекватной оксигенации крови, т.к. потребление кислорода тканями зависит не только от концентрации гемоглобина, но и от сердечного выброса и разницы между насыщением гемоглобина кислородом в артериальной и венозной крови.

6. Переливание консервированной крови может спровоцировать коагулопатию, т.к. длительное хранение цельной крови приводит к снижению активности ряда факторов свертывания, тромбоцитов и гранулоцитов (жизнеспособность 24-48 часов).

7. Главной причиной геморрагического шока является нарушение гемодинамики, а не анемия.

8. Гемотрансфузии могут обуславливать иммунодепрессивные состояния, что увеличивает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

Патогенетическое лечение острой кровопотери и геморрагического шока обеспечивается, прежде всего, восстановлением ОЦК, увеличением сердечного выброса и улучшением микроциркуляции. Одним из принципиальных вопросов в лечении геморрагического шока является выбор инфузионной среды — консервированной крови или плазмозаменителей. Для усиления сердечного выброса наиболее эффективными оказались «бесклеточные» жидкости (коллоидные растворы и плазма), а трансфузия эритроцитарной массы была наименее успешной. В ряде случаев переливание эритроцитарной массы сопровождается снижением сердечного выброса, что связывают с увеличением вязкости крови. Вязкость крови возрастает также при низком кровотоке. Следовательно, влияние трансфузии эритроцитарной массы на вязкость циркулирующей крови будет особенно выраженным у больных с низким сердечным выбросом. Для быстрого увеличения сердечного выброса и объема внутрисосудистой жидкости фаворитами признаны коллоидные растворы. Для увеличения сердечного выброса требуется лишь 1/3 объема, который необходим для соответствующего эффекта при инфузии кристаллоидов. Растворы кристаллоидов предпочтительнее, если кровопотеря не угрожает жизни.

Однако выше сказанное не является призывом к полному отказу от гемотрансфузии. Гемотрансфузия должна применяться с определенными ограничениями, и остается одним из важнейших компонентов лечения геморрагического шока. После восстановления сердечного выброса необходимо возместить потерянный гемоглобин. Традиционный подход к гемотрансфузии требует повышения содержания гемоглобина в крови больного до 100 г/л или более. Однако данное положение представляется спорным, скорее догмой, чем научно обоснованным фактом. Это становится ясным, если вспомнить, что адекватное снабжение тканей кислородом зависит не только от концентрации гемоглобина. Более приемлемым подходом для определения потребности в переливании крови у конкретного больного является мониторинг показателя потребления кислорода тканями, а также концентрации лактата в сыворотке крови. Дефицит оснований (ВЕ) можно использовать как косвенный показатель уровня лактата в сыворотке и как ориентир для проведения инфузионной терапии. Если во время инфузионной терапии ВЕ не снижается, то это свидетельствует о нарастающей тканевой ишемии и необходимости продолжения энергичного лечения (гемотрансфузии, вазо- и реологически активные вещества и др.).

Клинический опыт показывает, что необходимость в гемотрансфузии возникает, прежде всего, при массивных кровопотерях, превышающих половину или 2/3 исходного ОЦК. Кровопотеря при операции, не превышающая 1-1,5 л (20% ОЦК и менее), гемотрансфузии не требует и может быть возмещена плазмозаменителями.

Инфузионно-трансфузионная терапия при острых кровотечениях зависит во многом не только от величины кровопотери, но и от её интенсивности, степени и стадии гемодинамических расстройств, длительности кровотечения, реактивности больного. Показания к переливанию, а также скорость, объем, и качество инфузии определяют по величине наружной или внутренней кровопотери, дефициту ОЦК, по гемоглобину и гематокриту крови, по показателям артериального и центрального венозного давления, потребления тканями кислорода, концентрации лактата и ВЕ, симптому «бледного пятна», почасовому диурезу и другим признакам.

Очень важно четко сформулировать, что необходимо восполнить, а затем уже выбирать соответствующие инфузионные среды. Если основная цель заключается в восполнении дефицита ОЦК, то наиболее логичным выбором будет инфузионная терапия коллоидными растворами. Если же необходимо восполнить потери интерстициальной жидкости, то следует предпочесть введение кристаллоидных растворов.

Вопрос о восстановлении газотранспортной функции крови при острой кровопотере требует особого рассмотрения. До недавнего времени эта задача решалась только путем переливания консервированной крови или эритроцитов.

В настоящее время проходят клинические испытания и внедряются в практику перфторуглеродные эмульсии, растворы модифицированного и рекомбинантного гемоглобина. Два последних пока находятся на стадии клинических испытаний и данных по их эффективности при лечении острой кровопотери мы не обнаружили.

В конце 70-х годов японская фирма «Green Cross Corporation» выпустила первый коммерческий препарат на основе перфторсоединений для клинического испытания под названием «Флюозол ДА 20%». Препарат применялся в клинике с 1978 года, однако имел ряд недостатков, а именно: полидисперсный характер эмульсий, влияющий на микроциркуляцию крови; высокую реактогенность, проявляющуюся в активации систем комплемента; низкую стабильность эмульсии при хранении. В связи, с чем его клинические испытания были прекращены.

Наиболее известен среди эмульсий перфторуглеродов препарат Перфторан — Россия. Его широкое применение в клинической практике в качестве плазмозаменителя с газотранспортной функцией разрешено с 1994 года. Являясь переносчиком кислорода и двуокиси углерода, он находит применение при операционной гемодилюции, пластических операциях на коронарных сосудах и хранении органов перед их трансплантацией.

Имеется положительный опыт применения Перфторана при кровопотере и шоке, однако все авторы склонны рекомендовать применение Перфторана при кровопотере до 40% ОЦК, либо в сочетании с переливанием крови, причем объем гемотрансфузий при применении Перфторана уменьшался в 1,5 — 2 раза.

Вывод: Таким образом, острая кровопотеря в объеме до 20% ОЦК обычно не требует гемотрансфузии и может быть возмещена коллоидными и кристаллоидными растворами. При кровопотере 30-40% ОЦК возможно использование в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии перфторана, а при его отсутствии введение донорских эритроцитов. При крайне тяжелой кровопотере (более 40% ОЦК) сопровождающейся нарушением свертываемости крови, проницаемости сосудистой стенки, а также у больных с заболеваниями системы крови отказаться от применения донорской крови и ее компонентов не представляется возможным. Если вам необходимо вызвать девушку на дом в Тюмени, то самый верный способ — это посетить сайт с ночными бабочками: проститутки Тюмень Только самые горячие путаны и шлюхи к вашим услугам. Выезд и апартаменты. Конфиденциально!

Вопрос 2. Какие опасности для жизни и здоровья пациента связаны с переливанием крови (во время переливания, непосредственно после него, и в посттрансфузионном периоде) с учетом стандартов ее сбора, производства, транспортировки, хранения и применения?

При массивных гемотрансфузиях у 10% реципиентов можно наблюдать те или иные побочные реакции. Гемотрансфузионные реакции развиваются остро, их частота представлена в табл.1.

Таблица 1.

Гемотрансфузионные реакции

ОСТРЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Серьезные гемотрансфузионные реакции встречают довольно редко, однако они могут угрожать жизни пациента. Острые гемолитические реакции обусловлены взаимодействием антител реципиента с поверхностными АВО антигенами эритроцитов донора. Эти антитела связывают комплемент, что может привести к массивному гемолизу. Стандартная упаковка эритроцитной массы может полностью подвергнуться лизису менее чем за 1 ч.

К выраженным гемолитическим реакциям может привести переливание даже 10-50 мл крови, причём их клинические признаки, обычно достаточно характерны и проявляются через считанные минуты после начала гемотрансфузии.

НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДОЧНЫЕ РЕАКЦИИ

Пирогенные реакции при гемотрансфузиях встречаются в 1-4% случаев и связаны с антилейкоцитарными антителами, образовавшимися в организме реципиента либо во время предыдущего переливания крови, либо при беременности. Это наиболее частая причина трансфузионных лихорадок.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Аллергические реакции встречаются у 1-3% реципиентов, и их развитие связано с сен­сибилизацией организма к белкам плазмы доноров при предыдущих гемотрансфузиях. Пациенты с дефицитом иммуноглобулина А предрасположены к аллергическим реакциям разной степени тяжести даже без введения препаратов плазмы или её белков в анамнезе.

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является довольно редким осложнением переливания крови — 1:5000 проведённых гемотрансфузий. ОДН можно наблюдать даже после однократного переливания, как цельной крови, так и эритроцитной массы. Сегодня патогенез ОДН связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорс­кой крови взаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. Сформировав­шиеся лейкоцитарные комплексы поступают в лёгкие, где высвобождающийся клетками ряд токсических продуктов повреждает капиллярную стенку, в результате чего изменяется её проницаемость и развивается отёк лёгких; при этом сложившаяся картина напоминает рес­пираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). Тем не менее, ОДН — не РДСВ (хотя ОДН при нём имеет место), поскольку первая практически всегда благополучно разрешается, а РДСВ сопровождается весьма высокой летальностью. В настоящее время природа ОДН до конца не изучена.

Среди посттрансфузионных осложнений следует отметить заражение реципиента вирусными инфекциями. Несмотря на то, что вся заготавливаемая кровь в России проходит обязательное обследование на наличие вирусов гепатита «B» и «C», а также вирус иммунодефицита человека, любые из используемых тест-систем и другие методы определения вирусоносительства у доноров не дают 100% гарантии их выявления, что обусловлено случаями ареактивного носительства, а также мутацией вирусов, не регистрируемых имеющимися тестами.

К числу последствий перенесенной гемотрансфузии следует отнести и ?