Трепанация черепа

Технические особенности и осложнения краниопластики у пациентов после декомпрессивной трепанации черепа в остром периоде субарахноидального кровоизлияния

ВПШ — вентрикулоперитонеальное шунтирование

ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа

КТ — компьютерная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

САК — субарахноидальное кровоизлияние

ТМО — твердая мозговая оболочка

Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) применяется с целью купирования гипертензионно-дислокационного синдрома, возникающего у тяжелых больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния [1, 2]. После стабилизации неврологического и соматического статуса больному проводится операция краниопластики с протективной, косметической и лечебной целями [3-7].

Наиболее частой операцией у таких пациентов является пластика черепа аутокостью. Сохранение кости пациента до краниопластики осуществляется двумя способами: криоконсервацией и подкожной имплантацией в области передней брюшной стенки [8, 9]. В последнее время имеется множество сообщений о ранних и отсроченных осложнениях использования аутокости для краниопластики [6, 10, 11]. Применение искусственных имплантатов может снизить риск послеоперационных осложнений по сравнению с аутокостью. Ранее использовались «свободно» или «вручную» моделируемые биополимеры. В настоящее время для пластики обширных дефектов они применяются редко ввиду плохого косметического результата. Но появление технологии стереолитографического и компьютерного моделирования искусственных имплантатов позволило улучшить косметический результат таких операций [12, 13].

Цель настоящего исследования — оценка риска послеоперационных осложнений краниопластики, а также определение критериев выбора метода краниопластики.

В ретроспективное исследование включен 61 пациент, которым в период с 2010 по 2016 г. была выполнена ДТЧ превентивно или отсроченно в остром периоде аневризматического САК после микрохирургического выключения аневризмы. Всем пациентам после стабилизации состояния выполнена краниопластика. Критериями исключения из исследования были детский возраст, ДТЧ, проведенная в другом стационаре, и билатеральная ДТЧ. Оценивались пол, возраст, степень тяжести больного на момент первой операции и на момент краниопластики, наличие фрагментации лоскута во время первичной операции, сроки проведения и материал для краниопластики, частота вентрикулоперитонеального шунтирования, осложнения и вмешательства после краниопластики, а также срок катамнеза.

Выборка включала 61 пациента (21 мужчина и 26 женщин, средний возраст 45,2±9,4 года). Всем пациентам после ДТЧ выполнена краниопластика с применением аутокостных или искусственных имплантатов. Вентрикулоперитонеальное шунтирование дополняло краниопластику в 8 случаях. Катамнез удалось проследить у 36 (60%) больных в сроки от 6 мес до 7 лет (средний катамнестический период 3,6±1,8 года). Данные пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика исследуемой группы пациентов

Метод сохранения аутокости пациента

Изъятый во время операции фрагмент кости черепа в стерильных условиях очищается от крови, мягких тканей и костной стружки, оборачивается в сухой стерильный хирургический материал и отправляется на хранение в морозильную камеру, где хранится при температуре от -10 до -30 °С. Перед краниопластикой аутоимплантат изымается из морозильной камеры, размораживается и стерилизуется. Стерилизация моделей осуществляется газовым способом (на основе оксида этилена) [13]. В НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко метод консервации аутокости подкожно в области передней брюшной стенки не используется.

Разрез выполняется по старому рубцу. Кожно-апоневротический лоскут отделяется от височной мышцы и ТМО преимущественно тупым методом, при необходимости могут быть использованы монополярный коагулятор либо тупоконечные ножницы. Атрофированная височная мышца с осторожностью отделяется от ТМО, чтобы исключить ее повреждение, способное привести к ликворее. Если ТМО на этапе выделения повредилась, производится ее ушивание или пластика дефекта фрагментом надкостницы. При выбухании в области трепанационного дефекта, не позволяющем уложить имплантат и фиксировать его, могут быть использованы болюсное введение гиперосмолярного раствора (20% маннит, 200 мл), а также короткая гипервентиляция либо временная вентрикулостомия переднего рога бокового желудочка. Если в качестве имплантата применяется аутокость, то она укладывается на область дефекта и фиксируется узловыми лигатурами или краниофиксами. В случае использования предварительно подготовленного стерильного имплантата или пресс-форм для интраоперационного моделирования выполняется наложение отверстий для подшивания височной мышцы. Височная мышца фиксируется к имплантату. Мягкие ткани послойно ушиваются. Важным моментом является осуществление качественного гемостаза перед ушиванием мягких тканей с целью профилактики геморрагических осложнений. После ушивания мягких тканей накладывается давящая асептическая повязка. Снятие кожных швов производится не ранее 8-х суток после операции.

Проведена пластика аутокостью 47 пациентам (21 мужчина и 26 женщин, средний возраст 46,2±9,4 года). В 12 случаях имплантат состоял из нескольких фрагментов. В 6 случаях операция краниопластики сочеталась с имплантацией ВПШ одномоментно (n=4) либо отсроченно (n=2). Поздние и ранние осложнения отмечены у 16 (34%) пациентов. У 2 пациентов отмечалось возникновение эпилептических приступов в отсроченном периоде (через 2 и 6 мес соответственно). Приступы поддаются контролю с помощью противосудорожных препаратов. При сборе катамнеза выяснилось, что 2 (4,2%) пациента умерли по причинам, не связанным с проведенными вмешательствами, через несколько лет после выписки.

Искусственные имплантаты установлены 14 пациентам. Осложнения отмечены у 4 (28,5%) из них. В основном это отсроченная манифестация эпилептического синдрома — у 3 (21,4%) больных (который удается контролировать противосудорожными препаратами). Стоит отметить, что приступов до краниопластики у этих больных не было и противосудорожную терапию они не получали. У 1 пациента после краниопластики возник дефект лобной пазухи с развитием пневмоцефалии, потребовавший повторного хирургического вмешательства с целью пластики дефекта. Летальных случаев не отмечено.

Данные об осложнениях краниопластики представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота осложнений после краниопластики

Повторные операции после краниопластики

Повторная операция потребовалась 11 больным, из которых большую часть составили больные (n=10) с аутокостью. По причине инфекционных осложнений (остеомиелит лоскута) операция потребовалась у 6 (12,7%) больных. Средний срок манифестации инфекционных осложнений составил 3,7 мес (от 2 нед до 6 мес). Во всех случаях были произведены санация раны и удаление остеомиелитически измененного имплантата. В последующем 4 больным была проведена операция пластики искусственным имплантатом через 4-6 мес. У 2 больных повторная краниопластика не проведена из-за противопоказаний к операции. Лизис кости отмечен в 7 (14,8%) случаях (рис. 1).

Рис. 1. Пластика дефекта черепа стереолитографическим имплантатом на основе костного цемента (Palacos): а, б — вид до пластики; в, г — вид после пластики. Примечательно, что 5 (71%) пациентам краниопластику проводили фрагментированным костным лоскутом. В 2 случаях с косметической и протективной целью проведены повторные операции: резекция частично лизированных костей и краниопластика искусственным имплантатом.

В 2 (2,1%) случаях после проведения краниопластики (в одном из них после имплантации искусственного имплантата) возникла пневмоцефалия, связанная с дефектом лобной пазухи со стороны вмешательства (рис. 2).

Рис. 2. Аутолизис костного имплантата через 11 мес после краниопластики. а — данные 3D-реконструкции МСКТ-исследования; б — интраоперационный вид резорбции костного имплантата; в — демонстрация лизированного лоскута на 3D-модели черепа пациента. Пластика проводилась под общим наркозом трансбровным доступом к латеральным отделам лобной пазухи, с выполнением тампонирования дефекта фрагментом надкостницы, материалом Тахокомб и фибрин-тромбиновым клеем. После проведенных вмешательств рецидива пневмоцефалии не отмечалось.

При анализе материала установлено, что факторами риска возникновения инфекционных осложнений служили возраст больного более 60 лет и наличие фрагментированного лоскута (5 пациентов из 7 имели фрагментированный лоскут). К сожалению, учитывая малую выборку пациентов, статистически подтвердить данный вывод невозможно.

Выделить факторы, связанные с манифестацией эпилептического синдрома или гидроцефалии в послеоперационном периоде, в данном исследовании не удалось.

Пластика черепа имеет не столько косметическое значение, сколько терапевтическое — краниопластика улучшает неврологический статус в послеоперационном периоде, что было продемонстрировано во множестве работ [3, 5, 6, 14, 15]. Несмотря на то что технически операция довольно проста, существует риск осложнений, который, по данным литературы [16-18], может достигать 18-36,5%. Асептическая резорбция костного имплантата возникает у 24-50% пациентов. Было отмечено, что пожилой возраст, фрагментация лоскута, гидроцефалия и зависимость от ВПШ являются возможными факторами риска возникновения резорбции кости, хотя точных причин до сих пор установить не удалось [6, 11, 15, 19-21].

Возможно, одним из факторов, влияющих на лизис аутолоскута, является методика его хранения и/или стерилизации. Так, в одной из работ было продемонстрировано, что лоскуты с подкожной консервацией в области передней брюшной стенки меньше подвергаются аутолизису после краниопластики [22]. На наш взгляд, данная методика не оправдана ввиду повышенного травматизма (двукратная инвазия в области передней брюшной стенки). Также показано, что подкожно с течением времени лоскут может лизироваться под воздействием макрофагов [9].

В настоящее время представлено множество искусственных биополимерных или титановых компьютерно-моделируемых имплантатов (рис. 3),

Рис. 3. Пневмоцефалия после краниопластики, стрелкой указан дефект левой лобной пазухи. которые, как было показано, позволяют достичь хорошего косметического эффекта при невысоком риске осложнений [12, 22, 23]. В то же время некоторые имплантаты или предоперационное компьютерное моделирование могут быть достаточно дорогими, и в редких случаях имеется риск возникновения реакции на аллотрансплантат как инородное тело [13].

Недооцененным, на наш взгляд, осложнением является манифестация эпилептического синдрома в отсроченном периоде после краниопластики. По данным литературы [18, 23], риск возникновения данного осложнения достигает 14,8%, связь его с тем или иным видом имплантата не доказана. В нашей работе такое осложнение выявлено у 5 (8,1%) пациентов. Во всех случаях эпилептический синдром носил умеренно выраженный характер с частотой приступов от 1 до 6 в год. Приступов на фоне приема противосудорожной терапии не отмечалось.

Остается спорным вопросом хирургическая тактика при ликвородинамических нарушениях (гигромы, вентрикуломегалия, гидроцефалия) у пациентов, перенесших ДТЧ. Не существует единого мнения относительно сроков и очередности проведения шунтриующих операций и краниопластики. По результатам работы Juneyoung и соавт., включавшей 51 пациента, в 32 (62,7%) случаях были выполнены шунтирование и краниопластика одномоментно. Риск послеоперационных осложнений составил 43%. Таким образом, авторы не рекомендуют выполнять шунтирование одномоментно с операцией краниопластики. В последнее время мы также считаем, что данные операции лучше разграничивать. У большинства пациентов после ДТЧ могут возникать ликвородинамические нарушения в виде гигром, вентрикуломегалии, не вызывающих неврологических нарушений. В соответствии с предложенной в 1970 г. Davson и соавт. теорией абсорбции спинномозговой жидкости (СМЖ) последняя всасывается в верхний сагиттальный синус (ВСС) при наличии градиента давления между ними. Для нормального всасывания СМЖ требуется градиент 3-5 мм рт.ст. При нарушении целостности черепа (после ДТЧ) в отдаленном периоде ВЧД становится равным атмосферному давлению, что может приводить к снижению градиента (ВЧД/ВСС), тем самым обусловливать гипорезорбцию СМЖ, что проявляется в виде ликвородинамических нарушений. Как показывают исследования, эти нарушения могут регрессировать на фоне восстановления целостности черепа (краниопластики). В нашем исследовании всего в 3 случаях краниопластика сочеталась с одномоментной имплантацией ВПШ, у 2 пациентов ВПШ установлен до краниопластики, у 2 — после. Нам не удалось определить связь сроков имплантации ВПШ и послеоперационных осложнений. Чтобы избежать неоправданных вмешательств, рекомендуем первым этапом выполнять операцию пластики дефекта черепа с последующим определением показаний к шунтирующей операции. Данный вопрос требует детального анализа на большей выборке пациентов и не является основной целью нашего исследования.

Инфекционные и косметические осложнения послужили поводом к пересмотру показаний к ДТЧ и ограничению их неоправданного выполнения. Также в случаях фрагментированных лоскутов мы отказались от аутоимплантатов при краниопластике [10, 11, 19, 20].

Нами отмечено, что при применении искусственного имплантата имеется меньший риск послеоперационных осложнений. Ни в одном случае мы не отметили реакции на инородный материал или инфекционных осложнений. В этой работе нам не удалось подтвердить влияние сроков проведения краниопластики на риск послеоперационных осложнений, как не показывают такого влияния и авторы других работ [23].

Основываясь на нашем опыте и представленных в данной работе результатах, мы придерживаемся мнения, что у пациентов пожилого возраста либо у пациентов, у которых во время ДТЧ кость фрагментируется, целесообразнее выполнение краниопластики с использованием моделируемых имплантатов на основе полиметилметакрилата (Palacos) (рис. 4).

Рис. 4. Пример 3D-компьютерного моделирования индивидуализированного имплантата: а — вид спереди; б — вид сбоку. На наш взгляд, краниопластика чревата значимым риском послеоперационных осложнений, достигающим 18%. Тактика широкого агрессивного выполнения ДТЧ без строгих показаний в остром периоде аневризматического САК может привести к осложнениям как ДТЧ, так и краниопластики.

Краниопластика у больных после клипирования аневризмы сопряжена с риском послеоперационных осложнений, основными из которых являются местные инфекционные процессы и резорбция костного имплантата. Пожилой возраст, фрагментация костного имплантата могут повышать риск послеоперационных осложнений и повторного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The s declare no conflicts of interest.

*: ANKonovalov@nsi.ru

В работе представлен анализ осложнений и технических особенностей операций отсроченной краниопластики, выполненных у 61 пациента, перенесшего декомпрессивную трепанацию и клипирование внутричерепной аневризмы по поводу субарахноидального кровоизлияния. В 47 случаях краниопластика была выполнена аутокостью, в 14 — аллоимплантатом на основе костного цемента. Авторами рассмотрены основные принципы краниопластики с использованием различных материалов, а также приведены соответствующие данные литературы. Показаны актуальность рассматриваемой темы и ее практическая значимость. Тематика статьи и дизайн исследования полностью соответствуют профилю и требованиям журнала. Выделены виды осложнений после операций краниопластики: аутолизис имплантата, инфекционные осложнения (свищи, остеомиелит), эписиндором, дефект лобной пазухи, пневмоцефалия. Приведена сравнительная оценка частоты и характера этих осложнений при применении аутокости и аллоимплантата. Убедительно показано преимущество использования последнего.

В целом работа заслуживает положительной оценки и представляет интерес для читателей журнала.

А.С. Сарибекян (Москва)